Nosografia, formas clinicas de la esquizofrenia

NOSOGRAFIA, FORMAS CLINICAS DE LA ESQUIZOFRENIA

PSICOSIS DISOCIATIVAS (Esquizofrenicas)

• Hebefrénicas
• Simple
• Catatónicas
• Paranoides (no siempre delira, es un paciente muy derrumbado)

PSICOSIS DISTÍMICAS (Disfunción del humor)(bipolar)

• Maníaco – Depresivo
• Depresión (Psicótica)(Melancolía, diferente de la depresión neurótica à   

                                                                        que sería Depresión Reactiva)

PSICOSIS CONFUCIONAL

• Exógena
• Endógena

PSICOSIS DELIRANTES CRÓNICAS

• Paranoia (escuela francesa)(están entre nosotros) (siempre deliran)
• Prafrenia                                                                        (siempre deliran)

PSICOSIS DELIRANTES AGUDAS

• Buffette Delirante
• Locura Histérica

NEUROSIS

• Actuales

·       Hipocondría (lo sacó y lo pone con la psicosis, porque tiene lenguaje de órgano)

·       Neurastenia

·       Neurosis de Angustia

• Transferencias
• Obsesiones
• Histeria de Angustia (FOBIA)
• Histeria de Conversión
• Neurosis de Indiferencia (Freud) habla de un estado previo a la ligazón de la libido a una parte del cuerpo

• Perversiones
• Primarias
• Secundarias

• Patologías de la Pulsionalidad

·       Narcisistas               Bulimia

·       Bordeline                  Anorexia

                                                Adicciones

EL Bordeline ver en la clínica si de base es una patología Narcisita o border

Muchas veces los delirios tienen un contenido auto referencial (Freud) dado que los otros le casos a él (siempre vienen de afuera). Temática: están influenciados por otros seres. En la Parafrenia: delirio cósmico, un redentor de uno mismo. Místico, va a llegar un nuevo reinado y el va a ser el rey.

En las Paranoides: Contenidos de humillación

En las Parafrenias: Contenidos Mitológicos,

En la Esquizofrenia Paranoide: Contenido de persecución y poco creíble.

El Paranoico: Estructura Yoica formada. Tiene un delirio muy sistematizado.

Autismo: (signo +) No implica la psicosis infantil, sino lo vemos como tipo de conducta, esto implica una supuesta vida interna a través de la retracción libidinal, hace que el sujeto se vuelva autista y se repliegue sobre si mismo, para vivir un mundo interno nuevo patológico, el Yo se vuelve megalómano, hay una inflación del Yo, pero tiene una rica vida interna. Aislarse del Mundo Externo implica una escisión que se observa en la conducta (el paciente se aísla del mundo externo). El sujeto arma una nueva vida interna con el resabio de la vida anterior, pero es patológica.

Hay un acting leve y uno grave. Una forma autista grave es dejar de alimentarse.

Bleuler ordena los estados graves de la esquizofrenia, en partes demenciales.

Psicosis que se desmentiza (procesos orgánicos) y terminan en un estado de deterioro grave (psicosis mesiánicas).

Las psicosis mesiánicas pueden mantener una conversación, pero no pueden mostrar una posición (criterio propio).

Con la nueva psicofarmacología se deja entrar a los psicólogos a los neuropsiquiátricos.

Defectuosos Leves, por ejemplo la Parafrenia, donde quedan unos registros aislados donde el Yo puede vivir en sociedad, quedan delirios enquistados.

La remisión es como en las psicosis depresión.

FORMAS DE INICIO DE LA ENFERMEDAD

• Progresiva o Insidiosa: va tomando lentamente al sujeto, es más difícil de diagnosticar porque hay conductas bizarras (a veces hay más depositarios de la enfermedad en el grupo familiar)
• Por Acceso Delirante: es más facil diagnosticar.
• Forma Cíclica: se posiciona entre la insidiosa y el acceso delirante (no hay muchas dudas)
• Monosintomática: síntomas vagos difusos, síntomas aislados, que no logran armar un acceso delirante.

ALTERACIÓN DE LA CC DEL TIIEMPO (más para las distimias)

• Vivencia de detención del tiempo: (en esquizofrenia) Esto lo tenemos que diferenciar con las alteraciones de desorientación, temporo-espacial, CC de situación (en Neurosis). Orientación Autopsíquica y Alopsíquica  (PREGUNTA DE FINAL)
• Ensamblamiento del tiempo: se ensimisma el tiempo y desaparece el tiempo actual.
• Derrumbe del tiempo: el tiempo se esfuma, no hay CC de tiempo (en pacientes muy deteriorados)(derrumbe del tiempo cronológico)(signo del espejo)
• Vivencia del tiempo discontinuo: falta de continuidad temporal.
• Vivencia de falta de tiempo futuro: no solo en la esquizofrenia (incapacidad de proyectarse en un tiempo futuro, puede ser en Neurosis, por Angustia)

FORMAS CLÍNICAS DE LA ESQUIZOFRENIA

Hebefrenia: (Diosa fuego de la juventud “Hebe”)(originaria de la demencia precoz, de Bleuler)(Precaux de Kraepelin)

Tiene un inicio en la adolescencia y por lo tanto es la de PEOR PRONÓSTICO, inicia muy joven (se pronostica hasta la pubertad)(se puede ver la incapacidad de la salida endógena y exógena) .

La Hebefrenia se manifiesta de forma muy insidiosa, en general puede debutar con episodios de excitación o depresión psicomotríz.

Hoy es difícil diagnosticar ya que el joven empieza a tomar alcohol muy tempranamente, también marihuana. Suele aparecer sin un motivo aparente (sin un disparador, aparente). El joven ha llegado a cierto grado cultural y de golpe empieza a hacer demostraciones groseras, fenómenos de discordancia entre lo que dice y lo que hace (es muy difícil diagnosticar, porque así se presenta también la adolescencia).

Aparece perplejidad, sentimientos de extrañeza, verborrea, taquipsiquia y taquilalia (con palabras rebuscadas), hasta que pueden incurrir en una incoherencia, falta de lógica y con discurso vacío. Hay que discriminarlo con el Síndrome Normal de la Adolescencia.

Tiene que ver con un intento de llenar un posible derrumbe, entonces empieza a llenarlo con un discurso vacío.

También suelen tener inventos irrisorios, y tienen miedo que les roben las ideas.

No suele aparecer un delirio franco, pero suele aparecer la necesidad de escribir. Suelen dejar de comer, de bañarse y de dormir. El insomnio esta presente en todas las psicopatologías, pero en la Psicosis respecto a la Neurosis tiene diferentes indicios.

En las Neurosis pueden ser por ansiedades y angustias endógenas o exógenas, o por procesos de pérdida. En la esquizofrenia no duerme 2 o 3 días por fragmentación Yoica, porque de ésta manera se sienten vivos, no “pueden” dormir, a diferencia de la Neurosis que “quieren” dormir.

Suelen aparecer accesos, son actividades improductivas.

Puede haber alucinaciones (no siempre), pueden producir reacciones de impulsividad y en general lo llevan a la destrucción, por consumo de alcohol y drogas.

El tema de la destrucción viene porque el adolescente carece de una estructuración jerarquizada, que discrimina lo peligrosos de lo que no lo es.

Estos chicos frecuentemente suelen abandonar el colegio (no por falta de recursos intelectuales, sino porque no toleran la exigencia).

Otra conducta que suele aparecer, es la autoflagelación y la auto mutilación, esto es muy común en el Hebefrenia.

Risas y llantos inmotivados (como en la Moria), hipertimia.

Luego de una situación de excitación psicomotríz pueden llegar a la violencia física y puede seguirle un episodio de depresión psicomotríz (con sintomatología negativa, desafectivización, desinterés, etc.)

Hay estudiar al paciente para hacer un diagnóstico y pronóstico adecuado.

Suelen aparecer brotes muy intensos que lo llevan a la disolución de la personalidad en poco tiempo.

Puede aparecer apatía muy marcada, comportamientos o conductas de perplejidad o de extremado capricho. Siempre el inicio de la enfermedad se debe ubicar con los  cambios morfológicos, entre los 14 o 15 años. Hoy en día son más precoces.

Algunos autores van a clasificar a la Hebefrenia Necia o Pueril, como depresiva, apática e improductiva, autística.

ESQUIZOFRÉNIA CATATÓNICA

Presentan trastornos psicomotrices. Hoy con la psicofarmacologia no se ven todos los síntomas juntos.

Es un estado de inercia motriz o pérdida de la iniciativa motriz y va a estar caracterizado por un cierto grado de rigidez motriz por un paracinético (como estereotipa motriz). Estas paracinesias las ubicamos en un fondo de estupor.

	PREGUNTA DE FINAL ESTUPOR = MÁXIMO GRADO DE  INERCIA MOTRIZ

 

Hay distintos tipos

Hay que hacer el diagnóstico diferencial con la Depresión, con la semiología.

Entonces tiene un fondo de Estupor y Negativismo. Este Estupor puede alcanzar grados de inmovilidad de bloqueo, y a veces con explosiones verbales (gritos muy fuertes) siempre con cierto grado de tensión muscular. El Negativismo siempre está, ya se a Pasivo o Activo. Rechazo al aseo, mutismo (negativa a vincularse), lo va a llevar a musitaciones y monólogos.

Tienen un alto grado de sugestibilidad que lo llevan a la pasividad y obediencia automática.

Hay fenómenos del lenguaje como la Ecopraxia (copian el movimiento) y Ecolalia.

Muy presente el Manierismo (movimientos exagerados), en la Esquizofrenia Catatónica son llevadas a su máxima expresión, llantos o risas inmotivadas (repetición de gestos o palabras que ven en el otro)

Las Impulsiones (pueden estar en las Neurosis pero con diferencias…) son muy frecuentes en patologías de Frontera y patologías graves.

La Compulsividad es patrimonio de la Neurosis.

Diagnóstico diferencial entre IMPULSIÓN (pasaje al Acto, en gral. En psicosis) y COMPULSIÓN (Neurosis)

• En la Impulsividad NO hay Pensamiento, va directo al acto
• En la Compulsividad HAY Pensamiento y No se puede llevar al acto
• Actino Out  No? hay represión, no hay mediación de palabra, va al acto, siempre tiene un motivo.
• Pasaje al Acto: es Impulsividad, es un Yo que no tiene herramientas. No hay represión, no hay pensamiento no hay reflexión- El acto en general es riesgoso. Hay un Yo menos estructurado, con menos recursos.
• Impulsión en la Esquizofrenia Catatónica: son como descargas motrices agresivas, va desde un estupor a un cólera. Aunque con la psicofarmacología ya no pasan.
• Flexibilidad Cérea: es en la Esquizofrenia Catatónica
• Estupor Catatónico: máximo grado de inercia
• Catatorismo                  (son intervalos periódicos son síntomas
• Catatonía periódica                           y remisiones)
• Furor Catatónico: cuando salen del Estupor, salen con crisis violentos
• Catatonía Simple: es la más deficitaria porque no tiene sintomatología positiva. Tiene una evolución lenta, se puede diagnosticar en una edad tardía, y puede llegar a terminar en un déficit global de todas las funciones. No hay alucinación, ni delirio. Es un empobrecimiento crónico de todas las funciones, en forma lenta. En primera instancia va a afectar la vida afectiva (quantum libidinal) y luego va a tomar a toda la personalidad (perplejidad absoluta y apatía) con antecedentes de rasgos esquizoides. Es un paciente introvertido, tiene retraimiento, rigidez y ciertas rarezas. Lo que se va agrandando es  el estado de desinterés (afectiva). El pronóstico es desfavorable por la carencia de síntomas positivos. En general estos pacientes terminan hospitalizados.

ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

Podemos ubicar el inicio entre los 20 a 35 años. Hay presencia de ideas delirantes, delirios sistematizados. Es pobremente sistematizado. Hay rasgos de incoherencia, por medio de contenidos disgregados. En general suelen tener predominancia de sintomatología positiva, también termina muy deteriorado. Con la progresión de la enfermedad aparecen los síntomas negativos como trastornos del pensamiento, del lenguaje y del esquema corporal (auto mutilaciones)(que se laceran el cuerpo)(también en la Hebefrenia)(es raro en la Simple)

La Esquizofrenia Paranoide es el cuadro más ruidoso con más síntomas positivos.

TRATAMIENTO (Leer del libro)(ya no existen más lobotomías en el frontal, que quedaba desinhibido). Se trata con socio terapia, músico terapia, antipsicóticos juntos con la psicoterapia. 

Con el psicoanálisis no se va a poder ir al origen de la patología, No va a asociar libremente. Pero se trabaja en lo psicodinámico y va bien con la corriente Cognitivo-Conductual.

La medicación es de por vida. Se utilizan antipsicóticos típicos y atípicos, todos son represores de la Dopamina. Son antagonistas D2, por esto trae trastornos extrapiramidales (rigidez muscular). Son todos efectos adversos, y para contrarrestarlos, se usan fármacos parkinsonianos.

Cuando los pacientes están muy nerviosos o ansiosos se les suelen dar antiansiolíticos (típicos (viejos) = Alopidol), o los atípicos (que son los más nuevos) como la Rispridonina, Cloropinina, Olanzapina., porque tienen menos bloqueo D2, pero bloquean otros receptores (visión borrosa), pero son mucho más caros.

	Pregunta de Final: - ¿Por qué el Paranoico No alucina, qué beneficio tiene? R: No alucina, porque lo sostiene el delirio. - ¿Cómo vemos en la Clínica el Rechazo (como inferencia teórica)? R: Es una inferencia teórica. - ¿Cuál es la manifestación clínica? R: La Alucinación (es porque rechaza la castración) eso quiere decir que en ese momento está Psicótico.

 

Después hay que ver la etiología, si es tóxica… ¿es esquizofrénico?.

Hay que evaluar el tipo de delirio, ¿Cuándo empezó?, ¿si hay signos psicomotrices?

A veces el paciente no comunica las alucinaciones, o se retrae y no puede comunicar la alucinación.

Puede haber negatividad, por ejemplo: no comer.

	Pregunta de Final: Freud se preguntaba en términos de Castración, ¿Hay inscripción en la Castración? Estamos acotados, justamente lo que se rechaza es la Inscripción de la Castración y sus representaciones. Es lo que al neurótico le provee la dimensión de la falta.