Psicosis Delirantes Cronicas (Ey)

Psicosis Delirantes Cronicas

Definición

Henry Ey

Habla de la esquizofrenia como una psicosis crónica (incurable), y dice que se caracteriza por una transformación profunda y progresiva de la persona (se formaliza un nuevo yo después de cada brote), quien cesa de construir su mundo de comunicación con los demás, para perderse en un mundo autístico, es decir en un caos imaginario => lo deteriorante es la falta de contacto con el otro.

Def. Esquizofrenia: conjunto de trastornos  en los que domina la discordancia, incoherencia ideo verbal, la ambivalencia, el autismo, las ideas delirantes y las alucinaciones mal sistematizadas, y perturbaciones afectivas profundas (en el sentido del desapego y de la extrañeza de los sentimientos); y, todos estos trastornos tienden a
evolucionar hacia un déficit y hacia una disociación de la personalidad.

 Epidemiologia

En los EEUU la prevalencia oscila entre el 1 y el 1,5 % como en cualquier otro lugar del mundo. En relación a las variables demográficas y socioeconómicas la esquizofrenia muestra las siguientes características:

1)      edad y sexo à 15 a 35/40 años. Ambos sexos. Rara vez antes de los 15 o después de los 50. En el hombre 15-25 años con síntomas más negativos. En las mujeres 25-35 años, más favorable, mejor función  social.

2)      Raza à los estudios no indican ninguna afinidad característica, y en cuanto al estado civil hay tasas más altas en solteros.

3)      Clase social y ocupación à más elevados en estratos sociales más bajos.

4)      Herencia à factor genético de predisposición, prevalece en familias con antecedentes esquizofrenizantes.

5)      Factores de riesgo ambientales à las evidencias de alteraciones cerebrales morfológicas y neurohistológicas en los esquizofrénicos, sugestivos de trastornos precoces del neurodesarrollo, han centrado de interés de la investigación en posibles factores de riesgo pre o perinatales, a saber:

Postnatal: inmigrante, consumo crónico de cannabis, aislamiento en la infancia.

Pre y perinatal: complicaciones obstétricas, malnutrición severa en el 1° trimestre, gripe materna en el 2° trimestre, nacer en zona urbana, nacer en invierno/inicio primavera

6)      Modelos de transmisión de la esquizofrenia

Los factores ambientales físicos como las agresiones al feto durante el período de neurodesarrollo en que se producen la migración de las células nerviosas al cortex cerebral puede aumentar el riesgo de enfermedad. Aunque aún no se ha podido demostrar una especificidad entre una noxa ambiental y el desarrollo de la esquizofrenia.

a) modelo stress-diátesis à integra factores bio, psicosocial y ambientales. Postula que una persona puede tener vulnerabilidad específica (diátesis) y que cuando se activa bajo la influencia de una serie de factores ambientales estresantes condice a que aparezcan síntomas de la esquizofrenia. En este modelo la diátesis o el factor estresante pueden ser bio, ambientales o ambos. Por ejemplo una infección o muerte de un familiar cercano. La base bio de una diátesis puede tomar forma mediante influencias epigeneticas como el abuso de sustancias, el stress psicosocial y los traumatismos. Los factores de riesgo ambientales de tipo bio y psicosocial solo ejercen un efecto patogénico en personas que previamente presentan una vulnerabilidad genética.

b) factores biológicos à si bien la causa de la esquizofrenia no se conoce, diferentes e intensas investigaciones han subrayado el papel de ciertas áreas del cerebro en la fisiopatología del trastorno que incluye el sistema limbito, los ganglios basales (control del movimiento) y las conexiones lóbulos frontales. Estas áreas están conectadas con lo cual una disfunción en una de ellas puede alterar a las otras. Existen técnicas de neuroimagen y en los exámenes neuropatológicos postmorten del tejido cerebral implicaron al sistema límbico como el área responsable potencialmente de la esquizofrenia (sino en su totalidad, lo es en gran parte).

 Teoría organodinamica de Henry Ey: el proceso esquizofrénico consiste en la tendencia a la desorganización del yo y de su mundo y a la organización de una vida autística. Ey divide a las enfermedades mentales en dos grupos:

Patología del campo de la conciencia	Patología de la personalidad
Psicosis agudas (desestructuración patológica del campo de la conciencia) àdesestructuración a nivel alto (crisis maníaco-depre) à desestructuración a nivel intermedio (bouffes delirantes y alucinatorias – estados oniroides) à desestructuración a nivel inferior (psíquico confuso oníricas)	Enfermedades mentales crónicas àdesequilibrios à neurosis à delirios crónicos à esquizofrenia à demencias

                                                                                        

Descripción semiológica y cuadro clínico:

Período de comienzo

El inicio puede ser insidioso o brusco,  pero por lo regular la mayoría de las personas enfermas tienen un desarrollo lento y gradual de los síntomas y signos, como por ejemplo aislamiento social, perdida en el interés en el trabajo o estudio, deterioro de la higiene y el aseo, comportamiento extraño y explosiones de ira.

A la familia le es difícil explicar este comportamiento y por lo regular piensan que solo está pasando por una situación difícil. La percepción cambia cuando aparecen alucinaciones, delirios, conductas agresivas o destructivas.

Los trastornos esquizofrenia se caracterizan por distorsiones fundamentales y típicas de la percepción, pensamiento y las emociones.

El enfermo cree que sus pensamientos, sentimientos y actos más íntimos son conocidos o compartidos por otros y pueden presentarse ideas delirantes en torno a la existencias de fuerzas naturales o sobrenaturales, capaces de influir de forma a menudo bizarra, en los actos y pensamientos del individuo afectado. Son frecuentes las alucinaciones generalmente auditivas. También otros trastornos de la percepción como los colores o sonidos excesivamente alterados y detalles irrelevantes de hechos cotidianos pueden ser más importantes que la situación u objeto principal. La perplejidad es frecuente ya desde el comienzo. El mismo siente que va perdiendo todo, su cuerpo comienza a transformarse y se deshace, pierde sus propias ideas y pensamientos, se siente acechado y amenazado por las voces imperantes que lo manejan. La pulsión de muerte brinca en su interior y queda invadido por esas voces que no la abandonan. Entre un 25 y 50 % intenta suicidarse y un 10% lo consigue.

FORMAS DE INICIO
AGUDA	INSIDIOSA
Eclosión súbdita, brusca de la sintomatología del estado esquizofrénico. Brusco, en pocas horas o algunos días. Certeza psicótica delirante que provoca todo una serie de condiciones visibles, inapropiadas, extravagantes. Todo el acontecer psíquico se disocia, se fragmenta y lo que emerge es un nuevo ser en el mundo. Generalmente a partir del interrogatorio se puede pesquisar algún pródromo, algún altibajo en lo laboral.	Proceso, porque implica ruptura. Se hace evidente con el correr del tiempo.

Se pueden distinguir una serie de síntomas específicos, que pueden pensarse como indicio de diagnostico de esquizofrenia:

-        Proceso de despersonalización

-        Intuición delirante

-        Signos catatónicos

Formas de inicio

1) Formas progresivas e insidiosas

2) Comienzos por estados psicóticos agudos

3) De forma cíclica

4) forma monosintomáticas

1) Formas progresivas o insidiosas: la instauración del cuadro se produce lentamente integrándose a la personalidad del sujeto. Este comienzo puede presentarse de dos maneras como pre-esquizofrenia o como invasión progresiva del delirio.

Pre-esquizofrenia à hay una desorganización caracterológica de la personalidad en la cual ya se adivinan rasgos que cuando se agraven se convertirán en esquizofrenia. Puede ser esquizoide evolutiva o neurosis pre-psicóticas.

Esquizoide evolutiva à donde hay un debilitamiento de la actividad que se caracteriza por la pérdida del interés por salidas, abandono del trabajo, estudio o repentinos cambios de estos.

Etapa de Ns pre-psicótica à la conducta pre esquizofrénica se detiene y puede tomar el aspecto de una neurosis más o menos próxima a la histeria que evoluciona por brotes.

Invasión progresiva del delirio à la instalación progresiva del delirio inicia la escisión del yo. Con frecuencia aparece sin razón ni motivo y el síndrome automático mental se instala con sus fenómenos alucinatorios (eco y robo del pensamiento).

2) Comienzos por estados psicóticos agudos

Crisis delirantes y alucinatorios agudos à es la más conocida. A veces la psicosis estalla en forma de un brote delirante.

Estados de excitación maníaca à es un comienzo por accesos  de manía pero difiere de esta por ser atípica. Por un lado hay una manifestación franca  de la manía caracterizada por fuga de ideas, hay elementos de discordancia, fenómenos catatónicos, frases abstractas, introversión, etc. que indican una evolución esquizofrénica. No hay trastornos afectivos.

Estados depresivos à al igual que la anterior la atipicidad de las crisis melancólicas es a menudo neta. Es importante evaluar si el estado de angustia es por culpabilidad sexual, alucinaciones, ideas de suicidio, ambivalencia, va a curar o evolucionar hacia la esquizofrenia.

Estados confuso oníricos à a menudo son excluidos de la evolución de la esquizofrenia, pero no por eso dejan de constituir formas de comienzo con el aspecto de psicosis confusionales con onirismo y de estados crepusculares oniroides. Son poco frecuentes.

3) Cíclicas à su forma de comienzo es por asaltos progresivos. Los brotes pueden ser accesos catatónicos o delirantes repetidos, estados crepusculares histeriformes o crisis esquizomaníacas.

4) Monosintomáticas à las más dramáticas son las que están constituidas por los famosos crímenes inmotivados de los esquizofrénicos. Estos enfermos matan ya sea a su madre, padre o desconocido sin poder dar una explicación de su acto. Son comportamientos impulsivos, son bruscos como los desenfrenos sexuales, agresiones absurdas, fugas, tentativas de suicidio o auto castración. No pueden dar razón de su conducta.

Período de estado

Los síntomas de la esquizofrenia incluyen una serie de manifestaciones proteiformes como ilusiones, delirios persecutorios, alucinaciones, pensamiento disgregado, un habla pobre, ausencia de sentimientos apropiados, aislamiento social, incapacidad para funcionar en el hogar, trabajo, escuela, falta de interés, iniciativa, energía, problemas con la higiene y cuidado personal.

La síntesis de la clínica esquizofrenia se manifiesta a lo que mnemotécnicamente llamamos IDEA.

I à Impenetrabilidad, hermetismo, tono enigmático.

D à Desapego, retraimiento hacia sí

E à Extravagancia, pérdida de unidad, modelo extravagante.

A à Ambivalencia, antagonismo de dos sentimientos, por ej. amor-odio

Impenetrabilidad à tonalidad enigmática, hermetismo.

Desapego à retraimiento del enfermo hacia el interior de sí mismo.

Extravagancia à cuya pérdida de unidad, incomodidad, malestar, conducen a rodeos extraños o fantásticos que da la impresión de una búsqueda barroca, de una serie de paradojas encadenadas caprichosamente.

Ambivalencia à consiste en la experiencia de un antagonismo simultaneo de dos sentimientos, de dos expresiones, de dos actos contradictorios (deseo-temor; amor-odio, etc.). Los dos términos opuestos son vividos conjuntamente y sentidos separadamente en una especie de yuxtaposición y de mezcla inexplicable.

Para H. Ey los síntomas de este período se pueden agrupar en dos:

1)     Negativos

2)     Positivos

Negativos: los que surgen como consecuencia de la disgregación de la personalidad, síntomas negativos, deficitarios, trastornos del pensamiento, lenguaje, vida afectiva, etc.

De clase – síntomas negativos:

-        Desestructuración de la conciencia y de la persona

-        Hay un vacio => empieza a intuir

-        Sentimiento o vivencia de extrañeza

-        Desquiciamiento psíquico

-        Cambio de la experiencia sensorial => completamente nuevo y distinto

-        Esta experiencia es angustiante  y puede comenzar con un “algo va a suceder”

-        Esto es seguido por ilusiones, interpretaciones, intuiciones, alucinaciones

-        El mundo interior empieza a estar perturbado

-        Perturbaciones cenestésicas

-        Cierta transformación corporal

-        Temor delirante

-        Despersonalización => se divide mente / cuerpo

-        Regresión a los primeros momentos de identificación con el propio cuerpo

-        Autoerotismo

-        Vivencia de influencia

-        Delirio de órgano

-        Pierde sentido el yo, y toma sentido por ejemplo “eso que se le metió”

Positivos: los que reemplazan a este estado deficitario à el delirio autístico

En la descripción tomaremos como prototipo clínico a la forma paranoide por ser la más frecuente y típica.

Síntomas deficitarios

Alteraciones de la conciencia de sí mismo o de la conciencia del yo

a) del yo corporal

b) del yo psíquico

c) del yo personal

a) del yo corporal: la conciencia de la corporalidad tiene una participación relevante en la estructuración y delimitación de la interrelación yo-mundo externo, mediante lo cual es posible la captación y conocimiento de este último. Las alteraciones que se dan en el yo corporal del esquizofrénico son interpretados por el enfermo como influencias ajenas provenientes del exterior. Pueden ser:

- Alucinaciones musculares de Cramer: se presentan preponderantemente en la catatonía. El enfermo vivencia que se hunde en la cama o que ésta se levanta, se siente ligero, liviano, capaz de volar o bien pesado, con dificultad para moverse. A veces para trasladarse, cuando en realidad permanece inmóvil, levitación, etc.

- Pseudopercepciones vestibulares: experimenta mareos, pérdida del equilibrio, como si flotaran en el aire, el piso se mueve, etc.

- Pseudopercepciones corporales: vivencias de petrificación, alargamiento, hinchazón de algún segmento corporal (cabeza, manos, pies, etc.) desaparición de órganos viscerales (me sacan los testículos)

- Heutoscopia o imagen del doble: consiste en la visión de la propia imagen corporal tal cual se ve en el espejo, es decir en la súbdita aparición de un doble verdadero, que pueden ser total o reducida a segmentos corporales.

b) del yo psíquico: el yo psíquico nos permite hablar de mis pensamientos, mis ideas, mis deseos, etc. es decir reconocer como que de mi emergen y a mí me pertenecen.

Según Jaspers en la esquizofrenia hayamos la angustia perpleja, porque la realidad lo desborda.

Las alteraciones pueden ser:

- De la conciencia de la actividad del yo: lleva al individuo a la despersonalización. Todo lo que el hombre normal vivencia como suyo, el esquizofrénico, debido a una pérdida de conciencia de la actividad del yo, lo vivencia como ajeno, como extraño a él. Así es como le escuchamos decir que le imponen ideas y pensamientos, que piensa quiere y hace lo que le dicen de afuera.

- De la conciencia de la unidad del yo: hay una vivencia de desdoblamiento, escisión o disolución del yo. Es un sentimiento de partición del yo, en dos o más fracciones que aún coexistiendo, actuarán cada uno por su lado sin que entre ellos exista correlación y armonía de ninguna especie, dicha escisión ya fue subrayada por Bleuler permitiéndole denominar esquizofrenia a esta enfermedad y sostener al mencionado fenómeno como el trastorno fundamental de esta psicosis. Este yo escindido lleva al enfermo a dialogar consigo mismo como si fueran dos personas distintas (con lenguaje interno o externo), esta es la razón por la que estos enfermos hablan solos, pero no con las características de un monólogo sino de un diálogo, como si tuvieran un interlocutor). Estos fenómenos de escisión son vivenciados por estas personas como una verdadera disolución de su yo.

- De la conciencia de la identidad del yo: vivencia su yo como transformado, distinto a su yo anterior (no soy el mismo que era antes de enfermar, me han cambiado). El denominado signo del espejo (el enfermo se contempla repetidamente en el espejo) es expresión de este trastorno de conciencia, pues con ello rata de comprobar si sigue siendo el mismo, dado el sentimiento de extrañeza y de mutación que el yo experimenta. Llegan a hablar de sí mismo en tercera persona.

- De la conciencia del yo en oposición a lo externo: vivencia de fusión del yo con el mundo externo, lo que le sucede a un objeto o a otra persona lo experimenta como si fuera él.

c) del yo personal: las alteraciones del yo psíquico y del yo corporal conducen a un trastorno de la conciencia del yo personal. La conciencia del yo personal surge como consecuencia de la integración de lo indisoluble de la conciencia del yo psíquico y del yo corporal, en virtud de la cual nos sentimos verdadera unidad de cuerpo y alma.

Las alteraciones son:

- Vivencia de la detención del tiempo: percibe el tiempo como parado, inmóvil, no hay futuro ni pasado. Algunos enfermos creen estar viviendo siempre el mismo día o tener la misma edad.

- Ensamblamiento del tiempo y derrumbamiento del tiempo: en el ensamblamiento del tiempo el enfermo tiene la impresión de que el futuro avanza sobre el presente y el pasado se arroja sobre éste en el cual él que se encuentra desapareciendo es el momento actual. En el derrumbamiento el tiempo ha desaparecido, no existe ni pasado, presente ni futuro.

- Vivencia del tiempo discontinuo: perciben el tiempo como vacío, como una falta de continuidad por hallarse alterada la conciencia del tiempo.

- Alteración de la conciencia del tiempo futuro: el futuro no es vivenciado porque carecen del impulso necesario para proyectarse. Se da en estados esquizofrénicos terminales.

Alteraciones sensoperceptivas y del pensamiento: un considerable número de trabajos de la escuela psicoanalítica considera las perturbaciones del pensamiento de los esquizofrénicos como atribuibles a la regresión y a la sustitución del criterio lógico por el mágico en la actividad discursiva. Como resultado de esta invasión paulatina del campo conciencia por las fuerzas inconcientes, el pensamiento racional se desorganiza, apareciendo imágenes arcaicas, estableciendo relaciones significativas y expresivas propias de la mentalidad primitiva.

- Alucinaciones: pueden referirse a todos los sentidos. En general son auditivas. Van acompañadas de una disolución global del psiquismo y vienen a construir dentro de él un síndrome secundario del proceso disolutivo global. La alucinación es percepción sin objeto real y presente pero con creencia irrefutable (en la alucinosis lo experimenta pero reconoce la irrealidad de él)

Entre las alucinaciones auditivas las más frecuentes tienen que ver con fonemas imperativos que ordenan determinados actos, fonemas dialogados (el enfermo dialoga con personajes que el hablan) y el eco del pensamiento (el enfermo cree escuchar sus pensamientos). Las alucinaciones corporales son las principales contribuyentes de la despersonalización de estos enfermos quienes sienten que los tocan, los pinchan, sujetan, sus órganos son retorcidos, destrozados, etc.

Las alucinaciones extracampinas (fuera del campo sensorial) prescindes de las fuentes sensoriales a tal punto que el enfermo pretende ver lo que se encuentra detrás o que de algún modo escapa al campo sensorial.

Alucinación negativa: objeto presente y real que el sujeto no percibe.

- Rigidez del pensamiento: es una alteración del curso del pensamiento, es una fijación inmutable, persistente e inmodificable de una idea directriz (a diferencia de ideas fijas donde hay ceremoniales, rumias obsesivas, etc.) es decir el pensamiento aparece canalizado en un determinado sentido del que es imposible desviarlo.

Aparece con el cuadro instalado.

- Perseveración del pensamiento: repetición automática y frecuente de representaciones (frecuentemente verbales y motrices) que son introducidas como material de relleno en los casos en que existe un déficit en la evocación de nuevos elementos ideológicos. Tiene relación con el tema. Material de relleno.

También aparece con el cuadro instalado

- * Interceptación del pensamiento: es la más importante para el diagnóstico (patognomónico). Consiste en la interrupción brusca del curso del pensamiento y que afecta no solamente el pensar sino también la acción y toda la psique en general (tiene que ver con lo cenestésico). Es momentánea no pudiendo reanudarse el hilo del pensamiento anterior. Puede ser confundida con la ausencia epiléptica, la diferencia radica que retoma el pensamiento o la acción anteriormente interrumpida.

- * Robo del pensamiento: también es importante para el diagnóstico (patognomónico) por eso es otro de los síntomas primarios de la esquizofrenia. El paciente siente que se apoderan de sus pensamientos, me ponen y me quitan las ideas quizás con aparatos especiales, los que están a mi lado se apoderan de mi pensamiento, etc.

- * Pensamiento disgregado: la idea directriz es incapaz de reglar y conducir la progresión del pensamiento hacia su objetivo lógico. Al perder la direccionalidad el pensamiento continúa su curso en forma irregular y anárquica, canalizándose en distintas direcciones, aceptando imágenes e ideas absurdas, sin ninguna relación con la idea central y rectora, de forma tal que al expresarse verbalmente resulta ininteligible para su interlocutor.

- * Incoherencia del pensamiento: podemos decir que el pensamiento incoherente aparecerá siempre como expresión de una profundísima alteración de la personalidad, lo que se rebela por una incoherencia total de sus actividades y surgirá en general “siempre que las asociaciones intrínsecas (significativas, abstractas, objetivas o formales) son sustituidas por conexiones mecánicas, absurdas, etc.

Alteraciones de la afectividad

- Ambivalencia afectiva: el enfermo presenta al mismo momento sentimientos opuestos (amor-odio, alegría-pena, etc) lo que conduce a la inestabilidad constante de la afectividad con repercusión en la conducta del sujeto.

- Autismo: repliegue, aislamiento.

- Rigidez afectiva: estado de ánimo básico (triste, eufórico, etc.) que carece de resonancia y modulación afectivas y por ello no se exterioriza de manera adecuada. Hay falta de elasticidad, modulación y gracia en las expresiones y actitudes del enfermo esquizofrénico.

Aparece con el cuadro instalado

- * Indiferencia afectiva: (patognomónico) anuncia el comienzo de la esquizofrenia. Se manifiesta por la falta de cariño a padres, amigos, etc. insensibilidad ante la felicidad y la desgracia, falta de interés por relaciones sociales, deportes, viajes, placeres, etc. no significa que son incapaces de ceñimientos sino que se desentienden de ellos.

- Paratimias: la reacción afectiva es contraria al afecto desencadenado. Reaccionan con alegría a los acontecimientos tristes y viceversa.

 - Perplejidad: surge como un sentimiento complejo para cuya estructuración concurren varios estados afectivos, como ser sentimientos de extrañeza, de desconcierto, de asombro, de duda, de desconfianza que revelan que el enfermo no sabe o no acierta a entender cuál es su situación.

- Neotimias: son estados afectivos completamente nuevos y extraños, fuera de lo común, nunca observados en un enfermo ni en personas con afectividad normal.

Alteraciones conativo (conducta) motrices

- Sirven para caracterizar por si solos a una forma clínica esquizofrénica muy bien delimitada à la catatonía.

- Hipobulia: disminución de la afectividad voluntaria.

- Manierismo: realización de movimientos amanerados, es decir con falta de espontaneidad y soltura, de carácter artificial y teatral.

Aparecen con el cuadro instalado

- Extravagancias: exageración del manierismo, el cual culmina en gestos y actitudes forzadas carentes de soltura y de naturalidad. Cuando las extravagancias se repiten perseverantemente se llaman estereotipias (de actitud catatónico de movimiento).

- Ecopraxia: imitación de actos realizados por otras personas. Puede ser la expresión de una sugestibilidad patológica, de un aumento del automatismo o de una intención de juego o de aprendizaje.

- Interceptación cinética: interrupción brusca de una acción ya empezada, conservando entonces el enfermo la posición adquirida. Esta manifestación tiene su origen en el análogo trastorno del pensamiento, del que no constituye más que una objetivación motora, puesto que la actividad voluntaria es puesta en funcionamiento y dirigida por el pensamiento y las funciones psíquicas.

Aparece en el inicio

- * Negativismo: (patognomónico) puede ser pasivo à desobediencia sistemática y resistencia a los movimientos sugeridos. O puede ser activo à ejecución de actos contrarios. Cuando el trastorno es negarse a la ingesta de alimentos hay que diferenciarlo de la anorexia ya que pasa por el temor a ser envenenado o como actitud de protesta, etc.

- Obediencia automática: opuesto al negativismo. El paciente ejecuta inmediatamente y sin reparo todas las órdenes que recibe aunque sean absurdas y molestas. Es una obediencia pasiva.

- Catalepsia (flexibilidad cérea): manifestación propia de la catatonía que consiste en la exageración del tono postural, a raíz de lo cual las masas musculares adquieren al ser movidas pasivamente cierta plasticidad y los miembros y segmentos corporales pueden conservar largo tiempo las actitudes impresas, hasta que cede el tono muscular por agotamiento físico y caen los miembros por acción de la gravedad.

- Alteraciones del lenguaje y de la escritura: en el esquizofrénico, el lenguaje está desviado de su función primordial, se transforma en un simbolismo personal. Las alteraciones pueden ser del tipo oral, escrito, mímico. Deben ser consideradas como síntomas secundarios derivados de otros pre-existentes. Pueden ser:

- Alteraciones de la forma y estilo: los más característicos. Se presenta con un estilo peculiar que inclusive contrasta con el habitual de la personalidad pre psicótica. Casi siempre notaremos en su estilo un algo de extrañeza, de falta de sinceridad y espontaneidad.

- Neologismos: vocablos o términos creados por el enfermo, provistos de significado por él.

- Estereotipias verbales – verbigeración: repetición de palabras o frases que se intercalan en la conversación, en forma incoherente, ilógica y carente de sentido. La repetición de frases o palabras durante horas se llama verbigeración.

- Jergafasia: lenguaje confuso e incoherente. Ensalada de palabras.

- Mutismo: el esquizofrénico no habla porque no tiene nada que decir.

 - Pararespuestas: respuestas absurdas, desconcertantes sin ninguna relación con la pregunta.

- Musitaciones: hablar en voz baja, consigo mismo. Si lo hace en voz alta y con ademanes son monólogos.

- Alteraciones de la escritura, dibujos y distintas producciones gráficas: aparecen alteraciones en el mismo sentido y valor que en el lenguaje oral: neografismos, estereotipias, verbigeraciones, amaneramiento, imágenes fantásticas, cuadros y poemas extraños, simbólicos, abstractos.

Síntomas productivos

Delirio

Importante: el delirio en principio aparece sistematizado, porque el sensorio lo vive intensamente.

El delirio es intuitivo, y no tiene mucho de restitutivo en la esquizofrenia.

Hablamos de delirio autista porque permite la elaboración secundaria.

El delirio es paradójico:

-        Sirve para la elaboración de las alucinaciones

-        Por otro lado sume al enfermo en un mundo autista

El delirio tiene carácter alideico (sin ideas, o no conforme a una sucesión de ideas) => síndrome del automatismo mental => SAM

SAM: es una mezcla entre recuerdos, vivencias, alucinaciones, que se presentan de manera intempestiva en la conciencia que impiden cualquier tipo de sistematización.

El delirio se arma como un mundo cerrado a toda comunicación => centro de su existencia.

La expresión de ese mundo es a partir de signos, no símbolos. Es un mundo abstracto imposible de penetrar.

El delirio es el resultado de una profunda alteración de la personalidad que produce una pérdida del juicio de la realidad. La idea errónea es aceptada como verdadera con una intensa convicción subjetiva, desplegándose hasta constituir un auténtico sistema de ideas que se convierte en creencias de contenidos más o menos irreales. El sujeto queda instaurado por fuera de la realidad, hasta el punto de constituir dicho sistema de ideas en el eje de su vida y de su existencia, presentando firme convicción con caracteres de inifluenciabilidad e incorregibilidad.

Hay certeza (a diferencia del neurótico que hay duda).

Las auténticas ideas delirantes  (Jaspers) son aquellas que encuentran como fuente una vivencia patológica primaria o exigen como condición previa para su explicación una transformación de la personalidad. Las ideas deliroides no necesitan de una transformación de la personalidad.

En cuanto a la temática de los delirios esquizofrénicos, son múltiples los argumentos, pero hay 3 que son más frecuentes:

1)      delirio de influencia: uno de los más típicos. Sobre estas vivencias se desarrollan estas ideas de influencia a lo que contribuyen secundariamente las alucinaciones auditivas, muchos enfermos manifiestan, después de ciertas fases de negativismo que no comían porque se lo prohibía alguien que le hablaba a oído. El paciente se siente interferido por el medio.

2)      delirio de transformación cósmica: el paciente en su marcha hacia la completa desintegración de la personalidad cae en el plano del pensamiento mágico-arcaico, de tal modo que lo que normalmente percibe la interpretación mágicamente, llegando a un período en el cual los componentes intuitivos rebasan toda estructuración individual para desenvolverse en el terreno de las intuiciones vinculadas al arcaísmo de la especie y merced de a una lógica más instintiva que espiritual.

3)      delirio persecutorio: se observa más en la esquizofrenia paranoide. El paciente tiene miedo a que lo envenenen y se niega a comer. Cree que un grupo de hombres vienen a matarlo o que el médico y el enfermero están confabulados para hacerlo sufrir. Otras se cree perseguido por poderes extraños o sobrenaturales. Todo siempre mal sistematizado y con alucinaciones auditivas y cenestésicas.

Autismo

Consiste en la interiorización o reversión de la atención y el interés. El sujeto se repliega sobre si, se aísla de la realidad subjetiva para vivir en un mundo de representaciones fantásticas. El grado de autismo depende de la gravedad del esquizofrénico. El mundo autístico es para el enfermo tan real como la verdadera realidad y considera, a cambio falsa la realidad. Percibe deformada la realidad.

Período terminal

-        Demenciados

-        Defectuosos graves

-        Defectuosos leves

-        Remisiones

Demenciados: son incapaces de mantener una conversación.

Defectuosos graves: capaces de conversar pero incapaces de opinar sobre problemas abstractos.

Defectuosos leves: con algunos residuos en ciertos sectores aislados (algunas ideas delirantes, algunas alucinaciones) y son capaces de vivir en la sociedad sino se roza su contenido patológico (por ej. el tema del delirio).

Remisiones: el defecto es tan leve que el paciente puede hacer vida normal sin necesidad de concesiones especiales.

Evolución y pronóstico

La esquizofrenia en general tiene una evolución progresiva en forma de brotes, con remisiones espontáneas o terapéuticas más o menos completas entre uno y otro brote. Las remisiones no son nunca totales (como en las psicosis maniaco depresivas) quedando un residuo patológico denominado defecto esquizofrénico. Aunque el enfermo en sus remisiones puede hacer vida prácticamente normal nunca es el mismo de antes. El defecto residual va acentuándose después de cada brote y a su vez los nuevos episodios de agudización sintomática son más intensos, más prolongados y progresivamente resistentes a los tratamientos. Luego del tercer o cuarto brote el defecto suele ser tan intenso que impide la vida de relación por lo tanto debe ser hospitalizado.

Con los tratamientos actuales, la evolución de la enfermedad se ha modificado en el sentido de acentuar y prolongar las remisiones, dando en muchos casos la sensación de curación. La evolución más frecuente es la de un nuevo brote cada 4 o 5 años con remisiones sociales tras los tres primeros.

Formas clínicas:

                                                           Necia

                                                           Depresiva

Hebefrenia                                      Apática

                                                           Autística

                                                                                                 

                                                                          Estupor catatónico

Catatonía                                                        Agitación catatónica

                                                                          Catatonismo

                                                                          Catatonia periódica

Simple

Paranoide

Formas especiales

Esquizofrenia cenestésica

Esquizofrenia infantil

Esquizofrenia en débiles mentales

Esquizoneurosis

Hebefrenia:

Es la demencia precoz de los jóvenes (1° forma descripta por Morel). El comienzo es insidioso y progresivo sobre todo con dificultades escolares, pérdida del rendimiento, alegación de una fatiga creciente acompañada de quejas hipocondríacas. El enfermo vive en una especie de estado de ensoñación. Incapaz de concentrarse incluso en la lectura, se lanza a sistemas ideológicos o pseudo científicos, se ocupa de inventos irrisorios, de proyectos, de reformas grandiosas e inconsistentes, etc.

-        Aparece en la adolescencia

-        Es más grave en cuanto a su evolución => por el momento del ciclo vital => atenta contra el crecimiento

-        Es insidiosa, y progresiva

-        Se puede confundir con el síndrome del adolescente normal

-        Aparecen alteraciones que dan cuenta del proceso violento:

o   Ambivalencia afectiva

o   Progresiva impenetrabilidad

o   Desapego

o   Extravagancia

-        Los síntomas rápidamente hacen su evolución

-        Aparece la incoherencia y carácter anárquico extremo

-        Se detienen en la escolaridad

-        Kraepelin marcaba la memoria fotográfica

-        Fatiga creciente y perdida de rendimiento

-        Quejas hipocondriacas

-        El enfermo esta en un estado constante de ensoñación

-        Se lanzan a la creación de inventos pseudo científicos

-        Falta de capacidad de concentración creciente

-        Falta de síntomas positivos => delirio

-        Alternan entre híper e hipo actividad, con claros y extremos trastornos del humor

-        Falta de emoción con que describen las ideas hipocondriacas

-        Euforia absurda por fases => jocosidad y bobería

-        La forma más frecuente de evolución es la creciente apatía con indiferencia afectiva

Formas clínicas

a) Hebefrenia necia o pueril: el síntoma cardinal de la hebefrenia necia o pueril es la conducta necia que puede variar al compás del aumento de la pérdida de los impulsos. Esa conducta inicialmente se traduce en risas inmotivadas, espontáneas y una tendencia a los chistes y bromas pueriles. Leonhard da gran importancia para el diagnóstico diferencial a la risa, es fundamental para la separación la persistencia de una risa sofocada o tímida que surge casi estereotipadamente en cada excitación del paciente.

b) Hebefrenia depresiva: comienza siempre con un cuadro depresivo, es en estos períodos donde puede aparecer el intento de suicidio. Este cuadro puede aparecer más o menos intenso. Casi todos los pacientes presentan quejas hipocondríacas, uniformes, monótonas. Estas se mantienen durante todo el curso de la enfermedad como un sistema conductor. También existe acentuación de determinadas sílabas en las frases o la adquisición de un nuevo tono de lenguaje. Extravagancias en el claro sentido de manierismos, repeticiones del lenguaje y del pensamiento que las facilitan.

c) Apática improductiva: en su comienzo suelen aparecen ideas delirantes y alucinaciones, lo que hace pensar en una esquizofrenia paranoide. Lo apático e improductivo va apareciendo e imponiéndose con los años siendo el gran desmoronamiento afectivo el principal síntoma de la enfermedad. Para el diagnóstico diferencial el psiquiatra tendrá en cuenta que la gran hipoafectividad no aparece desde el comienzo. Casi siempre estas crisis de grave distimia ocurren con severas alucinaciones de todos los sentidos e ideas delirantes. En general se conservan más activos que los hebefrénicos necios.

d) Hebefrenia autística: la afección comienza con ideas delirantes de miedo al envenenamiento. Al mismo tiempo tiene alucinaciones en todos los territorios sensoriales, a veces muy abundantes. En base a estas alucinaciones sobrevienen poderosos estados de excitación de tipo angustioso o excitatorio (de gran parecido con la Apática, la diferencia se basa en el particular aspecto del enfermo que es la que designa la enfermedad: el paciente no deja de reconocer su estado de excitación o de angustia y bruscamente reacciona violentamente en forma amenazante sin causa provocadora). Al comienzo de la enfermedad, el paciente da algunos datos sobre sus vivencias alucinatorias pero poco a poco va retrayéndose. En el transcurso de los años se desarrolla un notable autismo que es el que da nombre a la enfermedad, en casi todos estos enfermos existen ya rasgos autísticos pre-psicóticos, casi todos ya han sido bautizados como serios, ensimismados, encerrados en sí mismos, etc.

Catatonía

Se caracteriza por la predominancia de los trastornos psicomotrices que presenta desde el comienzo. Actualmente no es muy frecuente debido al tratamiento psicofarmacológico. Podríamos definir la catatonía como un síndrome caracterizado por la pérdida de iniciativa motriz, un cierto grado de tensión muscular (catalepsia), fenómenos paracinéticos (amaneramiento, patetismo, estereotipias, impulsiones) y trastornos mentales con fondo de estupor y de negativismo. Es una forma de reacción del SN ante agresiones muy variadas, infecciones, intoxicaciones, lesiones vasculares, tumores que lo lleva a una pérdida de la iniciativa motriz.

Por lo general alternan periodos de hipo acinesia (catatonia) con y estupor y agitación violenta.

Encontramos:

-        negativismo ( mutismo, oposición, bloqueo, rechazo a alimentarse)

-        sugestibilidad (implica conductas de pasividad y obediencia sistemática)

-        manierismo (es llevado al máximo de intensidad de muecas, gestos, etc.)

-        estereotipias (movimientos rítmicos, repetición de gestos o palabras)

-        impulsiones (descargas motrices repetitivas)

-        Rechazo a la comida

-        No habla, no pide, no come

-        Descargas agresivas

-        Sueño alterado

Formas de presentación:

a) Estupor catatónico: es un estado de inercia, de inmovilidad, en el que   predominan los signos negativistas. Sobre este fondo de inercia sobrevienen bruscos brotes de agitación y de impulsividad.

b) Agitación catatónica: caracterizada por una violencia extrema. Aquí la ensalada de palabras, violencias verbales, expresiones teatrales en grado máximo.

c) Catatonismo: grado menor de la expresión catatónica. Aparece una traducción psicomotriz de discordancia en los brotes agudos.

d) Catatonía periódica: por intervalos periódicos. Se producen episodios catatónicos separados por remisiones.

Simple

Corresponde a una evolución que progresa lentamente. El paso del carácter esquizoide a una especie de esclerosis de la vida afectiva y social. La evolución por lo general es entre los 10 y 15 años y termina en una forma de déficit simple.

Es activa, pero silenciosa, y progresa con empobrecimiento. Hay una carencia de signos positivos activos (alucinaciones, ideas delirantes, síntomas catatónicos) => es negativa sin brotes.  Definición: consiste fundamentalmente en un empobrecimiento crónico, insidioso y lentamente progresivo de la vida afectiva en un primer momento y luego en toda la actividad psíquica  en general. El paciente evoluciona hacia un estado de apatía y perplejidad. En los antecedentes del sujeto se encuentran los rasgos de carácter esquizoide (aislamiento, introversión, rareza, rigidez, etc.). Su pronóstico es desfavorable pues la falta de síntomas positivos producen en el enfermo una indiferencia total, pérdida de autonomía por lo cual acaba su vida hospitalizado para su atención permanente.

Pueden aparecer factores somáticos => encuadrados dentro de la hipocondría.

También pueden aparecer delirios mínimos.

Paranoide

Comienza a una edad más avanzada que las restantes formas clínicas (20-35 años) y se caracteriza por la presencia de ideas delirantes primarias que junto a las ideas secundarias y las alucinaciones forman el trípode de esta variedad clínica. En la esquizofrenia paranoide aparecen en el sujeto la coexistencia de mecanismos antitéticos, a saber: la proyección y la introversión – regresión.

Formas especiales

1) Esquizofrenia cenestésica: cenestésica porque los síntomas primarios son extrañas sensaciones corporales cualitativamente anormales. Esquizofrenia cenestésica significa que una esquizofrenia que se caracteriza durante todo el curso por sensaciones corporales combinadas muy estrechamente con perturbaciones afectivas. Otros síntomas que ocurren con frecuencia son ciertos desórdenes centro-vegetativos, motores y perceptivos. Los síntomas esquizofrénicos típicos se limitan a breves episodios psicóticos. Los síntomas están relacionados con:

a) sensación de entumecimiento y rigidez (experimentan su cuerpo como extraño)

b) sensación de debilidad motora

c) sensación circunscripta de dolor (perforación, corte, quemaduras, etc.)

d) sensaciones errantes (tironeos, giros, elevación)

e) sensaciones eléctricas

f) sensaciones térmicas

g) sensaciones de movimiento o presión del cuerpo en su periferia

h) sensación de peso o liviandad, vacío, hundimiento, levitación, elevación

i) sensaciones kinestésicas (pseudomovimientos de los miembros)

j) sensación de disminución o agrandamientos

k) sensaciones vestibulares (perturbación del equilibrio y orientación)

l) sensaciones provocadas por estímulos acústicos, emocionales y táctiles.

Es necesario un diagnóstico diferencial para excluir desórdenes de la personalidad y neurosis a través de la consideración de todos los datos clínicos y el curso. Es importante la personalidad primaria, si siempre estuvo presente la tendencia a la autoobservación y a las sensaciones corporales, es decir si ya en la infancia presentó algún tipo de desorden asténico, hipocondríaco, abúlico o distónico de la personalidad o respecto de una debilidad. También diferenciar con depresión endógena. También diagnóstico diferencial con enfermedades cerebrales orgánicas, tumores vasculares, inflamatorias, traumas, esclerosis.

2) Esquizofrenia infantil: presentan dificultad para poder diferenciar sueños y realidad. Ver cosas y oír voces que no son reales. Confusión en la forma de pensar. Ideas y pensamientos vívidos o raros. Humor cambiante en extremo. Comportamiento extraño. Ideas de que lo están persiguiendo. Comportamiento de un niño menor. Ansiedad severa y temor. Confusión de la tv con la realidad. Problemas severos haciendo o reteniendo amigos. El comportamiento de los niños con esquizofrenia puede cambiar lentamente con el paso del tiempo, por ejemplo los niños que disfrutaban de sus amigos pueden ponerse tímidos, retraídos, etc.

3) Esquizofrenia en débiles mentales: se instaura el déficit calladamente con una serie de crisis de tipo catatónico o caracterial.

4) Esquizoneurosis: (esquizopatía – trastorno esquizoafectivo). Se presentan oscilaciones severas en el estado de ánimo (manía o depre) y algunos síntomas psicóticos de la esquizofrenia. Casi siempre la manía o depresión coexisten con síntomas psicóticos, pero deberá haber por lo menos un período de dos semanas en el que estén presentes solo los síntomas psicóticos sin síntomas de manía o depresión.