Psicosis Delirantes cronicas (Kraepeling y Ey)

Las psicosis delirantes crónicas 

Las psicosis delirantes crónicasestán caracterizadas por una idea delirante primaria y permanente que constituye los esencial del cuadro clínico + el delirio + los fenómenos afectivos concomitantes en el delirio tales como exaltación y desviación del juicio.

Se diferencian de las psicosis delirantes agudas, en que se extienden en el tiempo => el cuadro delirante se da en forma permanente => impregna las relaciones con las personas y con su mundo.

Delirio significa pensar fuera del surco normal. Las ideas delirantes llevan a intuiciones, ilusiones, interpretaciones, alucinaciones, exaltaciones imaginarias, etc. El delirio está incorporado a la personalidad del sujeto. La característica central de los cuadres delirantes es la alienación del yo y la transformación delirante del mismo => la alienación lleva a una inversión de las relaciones de realidad del yo con su mundo. Lo paradójico del delirio es su adaptación a la realidad.

DELIRIO	DELIRIUM
Propio de las psicosis Crónicas	Experiencia delirante propio de las psicosis Agudas
Idea delirante con convicción, certeza, irreductible
Temple delirante	Desestructuración aguda de la conciencia (como un sueño)
Transformación de la personalidad
Yo psicótico alienado	Desorientación
Crónicos	Agudos
No remiten	Delirio súbito y polimorfo
El delirio le da sentido a su vida
Ruptura con la realidad	Remite con un recuerdo + o – confuso a posteriori

Delirio: expresa una ruptura con el mundo de las creencias. Constituye una verdad irrefutable. Es el delirio de las creencias delirantes. Es vivido en algunos casos con menor intensidad que el delirium pero es + radical, estable, condiciona y dirige la conducta.

Psicoanalíticamente  el delirio emerge como una estructura en el psiquismo. Es un intento de reemplazar el mundo de las creencias, de la realidad, es una reconexión con la realidad fallida.

El delirio entonces nace en el mundo intrapsíquico y representa un intento de reconexión del sujeto con el mundo externo, luego de la pérdida de la realidad (vinculada a la historia infantil à fijación al narcisismo)

Delirio crónico: no solo por la diversidad de los temas, sino sobre todo por las modalidades de su elaboración propias no siempre es igual a sí mismo.

Hay delirios que constituyen una verdadera locura razonante donde, por su sistematización y coherencia y aparente realidad, pueden involucrar a otros (verdadera locura de a 2, de a 3) hasta aquellos donde es evidente la inverosimilitud y disgregación en un pensamiento absolutamente irreal.

De acuerdo a la construcción del delirio pueden ser:

1)      en la paranoia (delirio interpretativo) à el sistema de creencias está bien articulado, se constituyen en base a una intelectualización abstracta. No hay déficit. Sistematizado

2)      en la parafrenia (delirios fantásticos) à por su falta de organización y sistematización se acercan más a lo fantástico, extraño, caótico, semejante a un sueño, mediante la imaginación. No sistematizado, Imaginativo, sin déficit

3)      en la psicosis delirante crónica (delirio alucinatorio) => sin déficit

4)      en la esquizofrenia (delirios intuitivos) à sin sistematización, con déficit

Historia: clasificación

A partir de Kraepelin

a)      la paranoia à delirio sin alucinaciones, sin deterioro de la personalidad.

b)      la parafrenia à más tardía y con alucinaciones. Sin deterioros.

c)      la demencia precoz à esquizofrenia, con curso deteriorante.

d)      Psicosis maníaco-depresivas à con ciclos de manía o depresión.

Nosografía (escuela francesa)

                                                                          Ps. Delirantes Sistematizadas (paranoia)               

A) sin evolución deficitaria                          Ps. Alucinatorias crónicas

                                                                          Ps. Fantásticas (parafrenias)

                             

B) con evolución deficitaria                        Formas paranoides de la esquizofrenia

Características del delirio:

- 4 => certeza psicótica / contrapone a la realidad / irreductible / le condiciona la conducta

- inverosimilitud

- certeza

- impermeabilidad a la experiencia

- impermeabilidad a la critica lógica

- perdida de juicio de realidad

- ausencia de conciencia de enfermedad

- incorregibilidad

- compromete secundariamente a otras esferas

- alteración de la existencia

El yo delirante en sus relaciones con el mundo externo puede verse retraído o expandido

Yo delirante

Retracción	Expansión
Ideas de negación del mundo	Ideas de grandeza
Indignación moral	Sentimiento de apropiación del mundo
Ideas hipocondriacas y de frustración (celos)	Percepción y sentimientos de poderío y grandeza
Ideas de influencia: el yo pierde unidad, intimidad y dominio	Erotomanía: se siente objeto de un amor absoluto
	Se siente inspirado proféticamente

Etiología

Los delirios crónicos surgen como una producción restitutiva dentro de un síndrome patológico. Producciones delirantes secundarias pueden aparecer como consecuencia de factores exógenos orgánicos tóxicos (alcohol, adicción), infecciones, traumatismos de cráneo.

a)      delirios orgánicos à su estructura se mezcla con caracteres del tipo confusional, alucinatorio y aquellos que provienen del síndrome psico orgánico (por ej. amnésico) que favorecen la aparición de fabulaciones.

b)      psicosis delirantes crónicas à factores biológicos à patologías médicas no psiquiátricas y las debidas  a sustancias tóxicas.

à Factores psicodinámicos à Freud los delirios como parte                                            de un proceso de curación.

Epidemiologia

Aproximadamente alrededor de los 40 años. Ligera preponderancia en el sexo femenino.

Estructura

1) delirios bien sistematizados à mantiene una coherencia interna que les permite manejarse dentro de los límites que dan peso y consistencia a su argumento. No pierden fuerza.

2) delirios mal sistematizados à no poseen orden ni claridad, se desgastan con el tiempo.

3) delirios polimorfos à gran polimorfismo y una marcada inverosimilitud denotando el grave deterioro de la personalidad.

Mecanismos psicológicos de formación de delirios:

- Interpretativo: hay falsas interpretación de hechos reales. La afectividad esta exaltada. Interpretación exógena => los elementos de la falsa interpretación provienen del exterior

Interpretación endógena => se origina con variadas manifestaciones somáticas y psíquicas

- Alucinatorio: pueden ser el origen del delirio, el enfermo hace interpretación de las mismas. Las alucinaciones no son causa del delirio que preexiste, al cual alimentan y son creadas por la imaginación a expensas de la exaltación afectiva. La interpretación es previa.

- Ilusorio: generalmente accesorio y accidental. Se agrega a otros mecanismos: la ilusión contribuye a la progresión del delirio

- Imaginativo: la exaltación patológica de la imaginación conduce al enfermo a la fantasía y al mito

- Intuitivo: se observa en los delirios de menos vigor, mentalidades insuficientes, o débiles mentales.

- Sugestivo: elaboración fabulatoria efectuada por simples sugerencias. Indica gran deterioro psíquico

- Onírico: el mismo mecanismo del enseuño, pero en estado de vigilia:

Agudos: delirio onírico => alucinaciones y gran exaltación emocional

Crónicos: vivencia de Jaspers => extrañeza, incertidumbre, perplejidad

Formas clínicas

Delirios crónicos sistematizados o psicosis paranoica o monomanía o paranoia sistemática

Caracterizados por:

- su sistematización, su estructura

- estar incluidos en el carácter y construcción de la personalidad delirante => los delirios tienen peso y conciencia

- por su orden, coherencia y claridad, y por ser pseudo razonantes

- Son delirios no deficitarios y monotemáticos, que van a ir tomando consistencia, y buscaran dar respuestas a las dudas que pudieran surgir

- El delirio opera como contrainvestidura

 Son construcciones lógicas a través de elementos falsos. Polarizan la afectividad en el sentido de una construcción delirante que subordina toda la actividad psíquica. Las ideas delirantes son relativamente coherentes y sistematizadas, y contagian a quienes lo rodean produciéndose el delirio de a dos ó colectivo. El delirante es en este caso el inductor que hace participar activamente en su delirio a familiares y otras personas. La personalidad psicótica es paranoica y son sus características la desconfianza, el orgullo, la agresividad, la falsedad del juicio, la psicorigidez.

Características

1)      Sistematización irreductible perfecta en torno a un núcleo o problema ideo-afectivo.

2)      Mecanismo interpretativo único sin alucinaciones.

3)      Personalidad mórbida “la paranoia de rasgos bien definidos” à sobrevaloración, susceptibilidad, desconfianza, orgullo.

4)      Razonamiento exacerbado, exuberante, minucioso y persuasivo “locura razonante”.

5)      Problema ideo afectivo esencialmente de contenido persecutorio, se le agregan matices megalómanos, eróticos, celosos, etc.

6)      Afectividad: cuantitativamente exacerbada, estabilizada, fija y permanente, humor displacentero.

7)      No hay deterioro demencial.

Los rasgos de personalidad más destacables son:

- Orgullo

- Rigidez

-Convencidos de su verdad desde la razón

- Agresividad

- Creen en la conspiración por parte de los otros

- Falla en el juicio => percepciones, recuerdos, representaciones

- Freud distingue la regresión al narcisismo primario

- Presentan un yo que no soporta ninguna grieta, busca alzarse sobre el resto

- Tienen convicción delirante

- Se manejan en un sistema aparentemente lógico

- El deliro tiene peso y consistencia => no se desgasta

- Síntomas adheridos al carácter paranoico

- La lógica y coherencia del delirio se organiza a partir de falsos errores e ilusiones   

Formas clínicas de la paranoia => temáticas delirantes

1- delirios pasionales: caracterizados por una gran exaltación psíquica, hipertimia placentera, “el postulado fundamental” está dado por una idea prevalerte que subordina todos los fenómenos psíquicos y la conducta. Puede constituirse en forma lenta o brusca. Los delirios pasionales tienen rasgos propios. Se dan sobre un fondo de desequilibrio caracterológico, son patológicos porque la pasión, aunque responde a una situación real tiene una estructura esencialmente imaginaria, o los personajes y acontecimientos son irreales o bien la realidad de la situación es desbordada por la proyección de elementos inconcientes. Estos mismos complejos inconcientes le imprimen al delirio un curso típico del cual es posible prever su desenlace. Impulsividad, despersonalización, aparece un delirio pasional, estructura rígida pasional rebelde a cualquier evidencia.

Son personas desconfiadas, quisquillosas, exigentes, sobre estiman sus virtudes, escrupulosas. Se tornan insociables. Hay trastornos timicos, despersonalización, exacerbada impulsividad.  Son delirios inconmovibles, rebeldes a toda experiencia.

Encontramos al delirio celotípico y al delirio erotomaníaco.

- Delirio celotípico à se transforma la situación de la relación amorosa de la pareja en una situación triangular: el rival donde se proyecta todo el odio y el resentimiento acumulados por las distintas frustraciones que ha sufrido y que sufre el delirante. En torno a este tema à los celos. El delirante elabora toda una trama y contra ataca con todas las estrategias que le inspira “la clarividencia” o “que le abre los ojos”, su vigilancia “descubre” la “infidelidad”, única verdad absoluta. Vigila, controla. Eso permite descifrar el complejo estructural: homosexualidad, odio a la pareja, al sexo opuesto, fijación edípica.

El mas mínimo indicio puede ser la prueba de la traición => interpretación delirante.

- Delirio erotomaniaco à caracterizado por la ilusión delirante de ser amado por un rango más elevado. El motor también es el odio.

 3 fases de evolución:

               Estadio de esperanza => ser amado

               Estadio de despecho => desilusión

               Estadio de rencor

El postulado es que el objeto (persona por la que el paciente se cree amado y que pertenece por lo general a un rango social más elevado) es el que ama más o el único que ama. Se le agregan distintos temas: el objeto no puede vivir sin él ni ser feliz sin él (delirante). Su matrimonio está roto o no es válido, vigilancia continua por parte del objeto, llamados telefónicos que demuestran su interés por él. Todo esto termina en la fase del rencor y plasma en un drama pasional de ruptura y venganza con conductas agresivas al objeto. Metapsicológicamente el motor es el odio y no el amor. Yo no lo amo, lo odio.

2- Delirios de reivindicación: bajo este rubro se agrupan los delirios cuyos temas centrales descansan en la consecución de la justicia, amparo, reconocimiento de valores, hazañas o derechos que supuestamente le son negados. Estos enfermos se caracterizan por ser tercos, fanáticos en sus convicciones y empecinados en lograr su objetivo a pesar de todas sus trabas y fracasos, gobernados por un súper yo inflexible. El delirio se desarrolla a raíz de un fracaso o de un conflicto. Son idealistas, fundamentalistas.

Encontramos: querellantes, inventores, los apasionados idealistas.

- Querellantes: persiguen las defensas de su honor, de sus derechos o de su propiedad. Desean el triunfo de una venganza, acumulando sentimientos de odio. Estos enfermos experimentan la convicción de que todo el mundo está en su contra y es su enemigo, de que son juzgados injustamente, son víctimas de su ensañamiento tan implacable como el suyo propio. Estos verdaderos perseguidos – perseguidores “hacen justicia” y llegan hasta el crimen.

- Inventores: pertenecen a la clase de delirantes que demandan por el plagio de alguna creación que les pertenece. “guardan el secreto de sus experimentos, de sus cálculos o descubrimientos y se quejan de ser desposeídos de sus derechos o de la patente del invento”. Viven tomando precauciones, luchando contra intrigas o conspiraciones mentadas, con una actitud ofensiva-defensiva para preservar sus inventos y no ser desposeídos.

- Apasionados idealistas: son personajes que luchan en pro de una reforma del mundo o de instituciones y sueñan con mejorar sistemas, animados por una feroz y agresiva voluntad de lucha y combate. Sus impulsos filantrópicos los llevan a instrumentar campañas publicitarias, panfletos o cualquier arma que sirva a sus ideales o atentados individuales contra políticos o instituciones sociales. Deliran en el sentido de un ideal del yo imaginario.

3- Delirios sensitivos: son sensitivos, hiperemotivos, tímidos, ansiosos, escrupulosos con muchas luchas de conciencia. Hiperestesia de contacto social. Son muy sensibles, sobre ellos se apoya el complejo de inferioridad o frustración à aquí se desencadena la psicosis. Kreschtmer lo llamó delirio de relación concéntrico porque el sujeto es el centro de la experiencia.

4- Delirio de interpretación => Serieux y Cap Grass (de Henry Ey): el juicio desviado conduce a las falsas interpretaciones de hechos reales,  símbolos, sentido oculto del lenguaje, o lo corporal.

Según Henry Ey, es un mecanismo pseudo razonante => es una manía de querer de querer razonar y explicar todo. La afectividad exaltada por el problema ideoafectivo es el factor importante en la interpretación delirante. Existen dos tipos de interpretación: interpretación exógena à los elementos de la falsa interpretación proceden del mundo externo. Interpretación endógena à se origina en variadas manifestaciones somáticas y psíquicas. Locura razonante à especie de manía de querer explicarlo todo. Hace interpretación de un signo que apoya sobre una base de personalidad interpretativa. Monomanía intelectual à son sujetos perseguidos que van a falsear en parte o en todo ciertas percepciones o recuerdos en función de su creencia delirante básica. El mecanismo es la interpretación. Se habla de interpretación endógenas vinculadas a sensaciones corporales, sueños y van a darle un sentido o interpretación delirante. Los temas pueden ser más amplios, por ejemplo conspiración dentro de la propia familia (envenenar). Exógenas de afuera, proporcionada por los sentidos, percibe ironías, amenazas, conspiraciones, etc. “me basta una palabra para comprenderlo todo”.

Evolución y pronóstico

Según Kraepelin, la paranoia tiene desarrollo insidioso a lo largo de meses / años.

Evolución continúa de un sistema delirante, durable e imposible de quebrantar.

Conservan orden, voluntad de acción, claridad de pensamiento, y son perseguidores perseguidos.

Si bien tienen un pronóstico favorable (porque no tienen déficit), hay una tendencia al aislamiento.

Psicosis alucinatorias crónicas o locura sensorial o paranoia alucinatoria

Está emparentada por un lado con las psicosis delirantes crónicas sistematizadas y por el otro con la esquizofrenia. Estado mixto entre las dos. Existe el triple automatismo:

Automatismo verbal (mental) à alucinaciones, eco del pensamiento y robo del pensamiento.

Automatismo sensorial (sentidos) à alucinaciones visuales, gustativas, etc.

Automatismo psicomotor (relacionado con la motricidad) à automatismos, paracinecias, etc.

Psicosis fantásticas o parafrenias

1)      Carácter fantástico del delirio => el acento esta puesto en la imaginación y la fantasía

2)      Riqueza de la imaginación => las ficciones son ricas y caóticas

3)      Cierta adaptación al mundo real => hay yuxtaposición entre lo fantástico y lo real

4)      No está sistematizado

5)      No tienen evolución deficitaria

El comienzo es lento y progresivo, o también puede aparecer en forma aguda (mutación fantástica de su mundo)

En el periodo de estado se presentan:

- Alucinaciones

- Fabulaciones

- Ilusiones

Características:

- Tiene delirios de varios núcleos

- Tratan de adaptar el delirio a la realidad

- Estalla el pensamiento mágico

- Es un pensamiento paralogico => pensamiento disociado

- Toman temas de las puras fantasías sin ocuparse de la verosimilitud, o lógica => quedan por fuera de todo entendimiento

- Pueden ser:

- Mitos de creación

- metamorfosis corporal

- producciones místicas o surrealistas

Este tipo de delirios se organizan en personalidades de base mito maniacas.

El delirio se basa en la alucinación que puede dar paso a fabulaciones sin debilitamiento final (igualmente las fabulaciones priman sobre las alucinaciones).

Hay una producción imaginativa exuberante.

Temática delirante:

- Megalomanía

- persecución y participación en momentos históricos

- grandeza

- Temas relacionados con profecías, reyes, etc

Hay 4 características para el diagnóstico diferencial

               1.- pensamiento paralógico

               2.- megalomanía

               3.- primacía de la fabulación sobre la alucinación

               4.- integridad paradójica entre el componente delirante y la realidad

- Pensamiento paralógico à en la esquizofrenia delirios crónicos. En la parafrenia el pensamiento mágico está desbocado (no tiene control) es una fantasía. Son ideas que tienen su origen en el pensamiento paralógico. Fabulación delirante que está fuera del entendimiento. El espacio y el tiempo son tomados haciendo una especie de sub-realismo, mitología.

- Megalomanía à con temas de dominio, influencia, magia, esoterismo, cohabitación corporal, persecución, confiscación, fuerzas sobrenaturales, persecuciones por el demonio, amplitud cósmica, lo interplanetario.

- Primacía de la fabulación sobre la alucinación àtienen alucinaciones pero prima la fabulación, todas ceden el paso a la fabulación, el delirio tiene imaginación exuberante. Para H. Ey la fabulación va ahogando al delirio.

- Integridad paradójica entre el componente delirante y la realidad à hay contraste entre las concepciones paralógicas y la situación de adaptarse a la realidad, diplopía del yo (1 fantástica otra adaptada). Tienen cierto comportamiento social.

La evolución de las parafrenias es de muchos años y puede terminar en una situación irreversible sin tratamiento. El delirio fantástico se fija en una cantidad de temas sexuales. La sistemática es la más lenta. Las formas expansivas tienen brotes con gran exaltación psíquica y gran delirio. Tienen buen pronóstico. Algunas evolucionan como la esquizofrenia.

Kraepelin (esc. Alemana) los clasifica como:

Sistemática

                                            Expansiva

Confabuladora

                                            Fantástica

Parafrenia sistemática à similar a la psicosis alucinatoria crónica.

Se desarrolla más lentamente. Termina en una forma de delirio fantástico privilegiado por el síndrome del automatismo mental (SAM).

El delirante aparece como fuente de información sobrenatural y mágica.

No hay destrucción de la personalidad, no hay disociación.

Parafrenia expansiva à con gran exaltación psíquica

Evoluciona por brotes en forma de exaltación psíquica y con gran fecundidad delirante.

Se puede llegar a confundir con la manía, por la exaltación emocional y la megalomanía. Son personas irritables.

 Parafrenia confabuladora à el tema del delirio es la confabulación

No se hayan alucinaciones, pero llegan al embrutecimiento por una intensa fabulación alimentada por la imaginación y numerosas paramnesias (bajo las formas de: ilusión, alucinación de la memoria, etc).

Parafrenia fantástica à similar al delirio de imaginación fantástico de la escuela francesa

Es la más grave, y la más cercana a la esquizofrenia, con grave empobrecimiento. El enfermo se desconecta del medio ambiente.

La excitación favorece lo absurdo y lo fantástico del delirio.

Automatismo verbal:

El síndrome del automatismo verbal puede aparecer de 3 formas:

- ideo verbal => voces amenazantes

- sensorial sensitivo => gama de alucinaciones

- Psicomotor

PSICOSIS DELIRANTES CRÓNICAS- Escuela Alemana
PARANOIA	PARAFRENIA	ESQUIZO-PARANOIDE
Delirio Paranoico	Delirio Parafrénico	Delirio Paranoide
Muy bien sistematizado	Mal sistematizado	No está sistematizado
Un solo núcleo (mononuclear)	Varios núcleos	-------
Irreductible	Irreductible	Irreductible
Consistente (Verosímil)	Menos consistente	Inconsistente
Mecanismo de formación:   Interpretativo	Mecanismo de formación: Imaginativo	Mecanismo de formación:  Intuitivo
Exacerbación y minuciosidad del razonamiento	-------	-------
Siempre persecutorio y megalómano	Alucinatorio y fantasmático	-------
Sin alucinaciones	Con alucinaciones	Con alucinaciones: predominan auditivas y cenestésicas
Supedita todo al delirio: intenta cambiar la realidad	No intenta modificar la realidad	No intenta modificar la realidad
No hay déficit	No hay déficit	Cursa con déficit