Terapia cognitiva de la depresion según Beck

                    TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESION

                       El problema de la depresión

Al menos un 12% de la población adulta ha presentado o presentará en el futuro un episodio depresivo de importancia clínica suficiente como para necesitar tratamiento. Valor de la terapia psicológica en el tratamiento de la depresión.

Solamente el 60/65% de los pacientes muestran una mejoría definitiva como resultado del tratamiento mediante antidepresivos tricíclicos.

Muchos pacientes, o bien se niegan a tomar la medicación por razones personales o bien presentan efectos secundarios que obligan a abandonarla.

Hay una alta tasa de recaídas de pacientes tratados con fármacos.

                       Definición de terapia cognitiva

La terapia cognitiva es un procedimiento activo, directivo, estructurado y de tiempo limitado

que se utiliza para tratar  diferentes alteraciones psíquicas. Se basa en el supuesto teórico subyacente de que los efectos y la conducta de un individuo están determinados en gran medida por el modo que tiene dicho individuo de estructurar el mundo. Sus cogniciones se basan en actitudes o supuestos (esquemas ) desarrollados a partir de experiencias anteriores.

Las técnicas terapéuticas son encaminadas a identificar y modificar las conceptualizaciones distorsionadas y las falsas creencias (esquemas) que subyacen a estas cogniciones.

El terapeuta cognitivo ayuda al paciente a pensar y actuar de un modo más realista y adaptativo en relación con sus problemas psicológicos, reduciendo o eliminando así los síntomas.

La terapia cognitiva se sirve de una amplia variedad de estrategias cognitivas y conductuales. El objetivo de las terapias cognitivas es delimitar y poner a prueba las falsas creencias y los supuestos desadaptativos específicos del paciente. El método consiste en experiencias de aprendizaje específicas dirigidas a enseñar al paciente las siguientes operaciones:

v  Controlar los pensamientos automáticos negativos.

v  Identificar las relaciones entre cognición, afecto y conducta.

v  Examinar la evidencia a favor y en contra de sus pensamientos distorsionados.

v  Sustituir cogniciones desviadas por interpretaciones más realista.

v  Aprender a identificar y modificar las falsas creencias que le predisponen a distorsionar sus experiencias.

                       Características nuevas de la terapia cognitiva

La terapia cognitiva difiere de la terapia convencional en dos aspectos importantes:

En su estructura formal de las sesiones.

En los tipos de problemas en que se centra.

Empirismo colaborativo: El terapeuta que aplica la terapia cognitiva se encuentra en continua actividad e interactúa intencionadamente con el paciente.

El terapeuta estructura la terapia según in diseño específico que requiere la participación y colaboración del paciente. El terapeuta necesita valerse de una cierta inventiva para estimular al paciente a participar activamente en las diferentes operaciones terapéuticas.

La terapia cognitiva se centra en problemas “aquí y ahora”. El objetivo principal es investigar los pensamientos y sentimientos del paciente desde la sesión terapéutica y en las sesiones.

La estrategia general de la terapia cognitiva se puede diferenciar del resto de las escuelas de terapia por su énfasis en la investigación empírica de los pensamientos, inferencias , supuestos y conclusiones automáticas del paciente.

             Modelos cognitivos – Perspectiva histórica

Supuestos generales de la terapia cognitiva.

La percepción y la experiencia son procesos activos que incluyen tanto datos de inspección como de introspección.

Las cogniciones del paciente son el resultado de una síntesis de estímulos internos y externos.

El modo que tiene un individuo de evaluar una situación se hace evidente a partir de sus cogniciones (pensamientos e imágenes visuales).

Estas cogniciones constituyen la “corriente de conciencia” o campo fenoménico de una persona, que refleja la configuración de la persona acerca de sí misma, su mundo, su pasado y su futuro.

Las modificaciones del contenido de las estructuras cognitivas de una persona influyen en su estado afectivo y en sus pautas de conducta.

Mediante la terapia psicológica se puede llegar a darse cuenta de sus distorsiones cognitivas.

La corrección de estos constructos erróneos puede producir una mejoría clínica.

          Orígenes filosóficos

Freud --------------  Sentimientos y afectos se basan en ideas inconscientes.

Psicología individual (Adler) --------- Comprender al paciente dentro del marco de sus propias experiencias concientes.

Kelly------------Desarrolló la terapia de los constructos personales para modificar las experiencias cotidianas concientes de los pacientes.

                       El modelo cognitivo de la depresión

El modelo cognitivo de la depresión ha surgido a partir de observaciones clínicas sistemáticas y de investigaciones experimentales.

El modelo cognitivo postula tres conceptos específicos para explicar el sustrato psicológico de la depresión:

v  Tríada cognitiva (pasado, presente, futuro  -  visión).

v  Esquemas.

v  Errores cognitivos (errores en el procesamiento de la información.

          Concepto de tríada cognitiva

La tríada cognitiva consiste en tres patrones cognitivos principales que inducen al paciente a considerarse a sí mismo, su futuro y sus experiencias de un modo idiosincrásicos.

El primer componente de la tríada se centra en la visión negativa del paciente acerca de sí mismo.

El segundo componente se centra en la visión negativa acerca del futuro.

El modelo cognitivo considera el resto de los signos y síntomas del síndrome depresivo como consecuencia de los patrones cognitivos negativos. Los síntomas motivacionales también pueden explicarse como consecuencia de las cogniciones negativas.

Los síntomas motivacionales también pueden explicarse como consecuencia de las cogniciones negativas. La visión negativa del futuro puede producir una inhibición psicomotriz.

              

             Organización estructural del pensamiento depresivo

Un segundo componente del modelo cognitivo es el que se refiere al modelo de esquemas. Este concepto se utiliza para explicar porqué mantiene el paciente depresivo actitudes que lo hacen sufrir y son contraproducentes, incluso en contra de la evidencia objetiva de que existen factores positivos en su vida.

los pacientes acerca de determinadas situaciones se distorsionan de tal modo que se ajustan a esquemas inadecuados. En las depresiones más leves, el paciente generalmente es capaz de contemplar sus pensamientos negativos con una cierta objetividad. En los estados depresivos más graves el pensamiento del paciente puede llegar a estar completamente dominado por los esquemas idiosincrásicos  (propios).

             Errores en el procesamiento de la información

Los errores sistemáticos que se dan en el pensamiento del depresivo mantienen la creencia del paciente en la validez de sus conceptos negativos, incluso a pesar de la existencia de evidencia contraria.

v  INFERENCIA ARBITRARIA: Se refiere al proceso de adelantar una determinada conclusión en ausencia de la evidencia que la apoye o cuando la evidencia es contraria.

v  ABSTRACCIÓN SELECTIVA: Consiste en centrarse en un detalle extraído fuera de contexto, ignorando otras características más relevantes de la situación, y valorando toda la experiencia en base a ese detalle.

v  SOBREGENERALIZACIÓN: Se refiere al proceso de elaborar una conclusión general a partir de uno o varios hechos aislados y de aplicar esta conclusión a situaciones no relacionadas entre si.

v  MAXIMIZACIÓN Y MINIMIZACIÓN: Se evalúan los acontecimientos otorgándole un peso exagerado o infravalorado en base a la evidencia real.

v  PERSONALIZACIÓN: Se refiere a la tendencia excesiva por la persona a atribuir acontecimientos externos como referidos a su persona, sin que exista evidencia para ello.

v  PENSAMIENTO DICOTÓMICO O POLARIZACIÓN: Se refiere a la tendencia a clasificar las experiencias en una o dos categorías opuestas y extremas saltándose la evidencia de valoraciones y hechos intermedios.

Una manera de abordar el desorden de pensamiento presente en las depresiones es conceptualizarlo de modos “primitivos” de organizar la relación vs. modos “maduros”.           

             Pensamiento ‘primitivo’

v  No dimensional y global – Soy un miedoso.

v  Absolutista y moralista – Soy un despreciable cobarde.

v  Invariable – Siempre fui y siempre seré un cobarde.

v  Diagnóstico basado en el carácter – Ha algo extraño en mi carácter.

v  Irreversibilidad – Como soy intrínsecamente débil, no hay nada que se pueda hacer con mi problema.       

             Pensamiento ‘maduro’

v  Multidimensional – Soy medianamente miedoso, bastante generoso y ciertamente inteligente.

v  Relativo, no emite juicios de valor – Soy más cobarde que la mayoría de las personas que conozco.

v  Variable – Mis miedos varían de un momento a otro y de una situación a otra.

v  Diagnóstico conductual – Evito en gran medida algunas situaciones y tengo diferentes miedos.

v  Reversibilidad – Puedo aprender modos de afrontar situaciones y de luchar contra mis miedos.

             Predisposición y desde  de la depresión

Algunas experiencias tempranas proporcionan la base para formar conceptos negativos sobre uno mismo, el futuro y el mundo. Estos conceptos negativos (esquemas) pueden permanecer latentes y ser activados por determinadas circunstancias, análogas a las experiencias inicialmente responsables de la formación de las actitudes negativas.

Las situaciones desagradables de la vida no conducen nunca a una depresión, a no ser que la persona esté especialmente sensibilizada hacia un tipo concreto de situación, debido a la forma de su organización cognitiva.

             Un modelo de interacción recíproca    

Bandura señaló que la conducta de una persona influye sobre otros individuos, cuyas acciones, a su vez influyen sobre las personas .

Puede suceder que una persona que se encuentra en las primeras fases de una depresión se aparte de algunas personas significativas o relevantes para ella.

Ofendidas, estas personas significativas podrían responder con rechazos o críticas pero a su vez activarían o agravarían el auto rechazo y la autocrítica del propio individuo. Las conceptualizaciones negativas resultantes llevan al paciente aun mayor aislamiento.

Una respuesta interpersonal armoniosa, por el contrario puede actuar como amortiguador o parachoques de cara al desarrollo de una depresión incipiente.

Un sistema de apoyo sólido, puede servir para proporcionar muestras de aceptación, respeto y afecto que neutralicen la tendencia del paciente a subestimarse.

             Primacía de los factores cognitivos en la depresión

Haciendo un corte transversal de la sintomatología de la depresión, se llegó a la conclusión de que se debe buscar el principal foco de patología en el modo peculiar que tiene el individuo de verse a sí mismo, sus experiencias y su futuro.

Al desencadenarse la depresión se activa un conjunto de estructuras cognitivas alteradas (esquemas) que se formó en un momento temprano del desarrollo.

                       Revoluciones cognitivas: Paradigmas científicos y relativos a la depresión

¿Qué es lo revolucionario en el nuevo paradigma científico de la depresión?

En primer lugar se centra en el paradigma personal del paciente. En segundo lugar conceptualiza este paradigma en términos de una “revolución cognitiva”.

Específicamente, la organización cognitiva del depresivo ha experimentado una revolución que produce una notable inversión en la forma como el paciente construye la realidad.

El nuevo paradigma científico de la depresión afirma: el paradigma personal del paciente cuando se encuentra en un estado depresivo da lugar a una visión distorsionada de si mismo y del mundo. Sus ideas y vivencias negativas le parecen una observación verídica de la realidad, incluso cuando a otras personas y a él mismo cuando no está deprimido les parezcan inverosímiles. Sus observaciones y las interpretaciones que hace de los fenómenos están moldeados por su marco de referencia conceptual. Los grandes cambios producidos en su organización cognitiva llevan a un procesamiento de la información inadecuado, como resultado del cual surge una amplia variedad de síntomas.

Requisitos previos para llevar a cabo la terapia cognitiva de la depresión

El terapeuta dedicado al tratamiento de pacientes depresivos debe poseer un sólido conocimiento del síndrome clínico de la depresión, no se deben rechazar sin base sólida los fármacos antidepresivos.

Dado que el suicidio es la complicación letal de la depresión, el clínico necesita una serie de capacidades especializadas para reconocer al paciente suicida y determinar el riesgo de suicidio.

El aspirante a terapeuta cognitivo debe ser, en primer lugar un buen terapeuta. Las condiciones son la capacidad de responder al paciente en una atmósfera de relación humana, con interés, aceptación y empatía.

Limitaciones de la terapia cognitiva.

                       Advertencias

Excepto con propósitos de investigación, la terapia debe limitarse a aquellos tipos de pacientes cuya responsividad (respuestas) a este método haya sido probada en estudios previos.

La efectividad de esta terapia se ha demostrado solamente con pacientes depresivos externos que constituían casos de depresión unipolar no psicótica.

La medicación antidepresiva ha probado su eficacia en gran número de estudios.

Riesgos comunes en el aprendizaje de la terapia cognitiva.

v  Minusvalor de la relación terapéutica.

v  Mostrarse demasiado didáctico o excesivamente interpretativo.

v  Mostrarse demasiado superficial.

v  Reaccionar negativamente ante los pacientes depresivos.

                          EL PAPEL DE LAS EMOCIONES EN LA TERAPIA COGNITIVA

Aunque la capacidad del depresivo para experimentar sentimientos positivos está apagada, ni experimenta un número muy agudo de vibraciones de emociones desagradables es como si su reserva de sentimientos estuviese orientada hacia loas puertas de la tristeza, la apatía y la infelicidad.

La finalidad de la terapia cognitiva consiste en mitigar las alteraciones emocionales y otros síntomas de la depresión. Los medios se centran en las interpretaciones erróneas del paciente, en su conducta contraproducente y en sus actitudes inadecuadas. El terapeuta debe ser capaz de empatizar con las experiencias emocionales dolorosas del paciente, así como de identificar las cogniciones inadecuadas y los límites entre pensamiento negativo y sentimiento negativo. Paralelamente el terapeuta debería estar alerta a la menor señal de diversión y satisfacción a fin de fomentar estas emociones agradable.

Un componente esencial de la terapia cognitiva dela depresión consiste en establecer la conexión entre una emoción desagradable y las cogniciones antecedentes o la actitud previa, obviamente es esencial centrarse en y discriminar las reacciones emocionales del paciente.

                       Identificación y expresión de las emociones

A la hora de determinar las reacciones emocionales del paciente, el terapeuta debe tener cuidado para no caer en la trampa semántica de interpretar como una emoción cualquier frase que siga a la palabra “siento”.

Tras llegar a un consenso con el paciente acerca de la distinción semántica entre sentimientos y pensamientos, el terapeuta debería intentar evaluar la capacidad del paciente para detectar e identificar sus sentimientos. En general los pacientes depresivos no suelen tener grandes dificultades para identificar sus sentimientos y relacionar la activación o intensificación de los sentimientos negativos con situaciones específicas.

                       El papel de las emociones en la relación terapéutica

La eficacia de la relación terapéutica depende en gran medida de la capacidad del paciente para experimentar y expresar sus sentimientos dentro de la sesión terapéutica.

Los pacientes depresivos manifiestan con frecuencia un sentimiento de falta de autenticidad. Muchos pacientes depresivos afirman que el nuevo hecho de ser capaces de expresarse emocionalmente les ayuda a restablecer el sentido de honestidad y autenticidad.

El hecho de abrirse, de descubrirse alivia al paciente de la tensión de tener que suprimir o disimular sus sentimientos. Es probable que la aceptación por parte del terapeuta de los sentimientos negativos del paciente reduzca los sentimientos de culpabilidad y autocastigo.

                       Liberación de las emociones

El terapeuta debe adaptar la postura de que, sean cuales fueren los sentimientos del paciente, éstos pueden discutirse adecuadamente durante la sesión, todos los sentimientos son aceptables. Es importante estructurar la sesión de modo que no se dedique todo el tiempo a la emocionalidad del paciente..

Tras expresar sus sentimientos negativos muchos pacientes son capaces de recapacitar y evaluar sus sentimientos, es decir que espontáneamente, comienzan a plantearse si existe una base válida para sus reacciones.

La reestructuración racional se ve facilitada por la liberación delas emociones.

                       LA RELACIÓN TERAPÉUTICA: APLICACIÓN DE LA TERAPIA COGNITIVA

Características esperables de un terapeuta cognitivo según Beck

v  Aceptación : la preocupación sincera y el interés por el paciente, debe establecer un equilibrio adecuado a la hora de mostarse cálido, preguntar directamente al paciente cómo percibe al terapeuta .

v  Empatía : mejor modo como el terapeuta puede entrar en el mundo del paciente, ver y experimentar la vida como lo hace éste, esto ayuda al pac a ver al T comprensivo facilitando la posterior manifestación de sentimientos. La diferencia entre simpatía y empatía: 1- simpatía: compasión hacia el paciente a un compartir activo de tristeza; 2-empatía, incluye componente intelectual de conocer la base cognitiva de los sentimientos del paciente, además de la base emocional , implica el mantenerse independiente de los sentimientos de los pac.

v  Autenticidad: un terapeuta que posea esta característica será honesto consigo mismo así como con el paciente, con capacidad de comunicarle su sinceridad al pac, debe penetrar en el sistema de distorsiones del pac a fin de trasmitir una imagen realista de sí mismo.

La interacción terapéutica:

A) La confianza básica: Se trata de la percepción del paciente que ve la relación con el terapeuta como segura y no amenazante y que le permite expresar sus dificultades con la esperanza de encontrar solución a sus dificultades. El terapeuta sopesa su intervención (p.e solicitando feedback del paciente) y ajusta su rol (directividad, formalidad, límites, etc.) a las respuestas del paciente. En general, en la primera fase del tratamiento, suele emplear mas la empatía, aceptación y autenticidad, para así fomentar la confianza básica. En una segunda fase se refuerza de modo progresivo la autonomía del paciente (p.e planificando con él las agendas y tareas para casa, y usando las atribuciones internas a sus logros).

B) El rapport: Se refiere en general, a un acuerdo de metas, objetivos y procedimientos terapéuticos entre el paciente y el terapeuta. Es útil que el terapeuta clarifique las expectativas terapéuticas que el paciente trae a terapia; que las contraste con el paciente si le pongo si le parece poco razonable o inadecuadas (p.e "¿Cree usted que su hijo estará dispuesto a colaborar conmigo en la terapia si usted le amenaza con lo que podría perder si no viene?"). También el terapeuta se pone en la misma "onda" del paciente a través de la empatía, aceptación y autenticidad (con la ayuda del feedback). El explicar al paciente la duración del tratamiento, la frecuencia de las sesiones, el proceso terapéutico y las fluctuaciones; y recoger sus respuestas al respecto, puede facilitar el llegar a un acuerdo mínimo sobre
estos puntos, o no iniciar la terapia si el paciente trae un marco de trabajo excesivamente restrictivo (p.e Fisch y cols. 1984).

C) La colaboración terapeútica: El terapeuta y el paciente forman un equipo de trabajo que tiene como fin detectar los pensamientos negativos, los supuestos personales y trabajar su modificación (empirismo colaborativo).

Se explican al paciente las tareas a desarrollar (p.e mediante modelado directo o cognitivo), se aplican como tareas para casa, se revisan esas tareas en consulta, y progresivamente el paciente va teniendo un papel más autónomo en este proceso.

v  Recogida de datos: el T y el pac forman un equipo, el punto central de colaboración es el interés común por los pensamientos, sentimientos , deseos y conductas del paciente. La única aportación del pac es proporcionar datos brutos, la aportación del T es indicar al pac que datos recoger y cómo usarlos en terapia. Con la ayuda del T , el pac reconoce y registra las interpretaciones negativas automáticas que hace de su experiencia.

v  Auntentificación de los datos introspectivos: el T anima al pac a identificar, observar y evaluar sus pensamientos de una manera objetiva . juntos comienzan a formular hipótesis sobre qué tipo de supuestos subyacen a estos temas. Los pensam se entienden como eventos psicológicos que pueden reflejar circunstancias reales con mayor o menor exactitud.

v  Investigue de supuestos subyacentes: Investigar la validez de los supuestos subyacentes exige un esfuerzo conjunto. El terapeuta le pide al paciente que busque evidencias (normalmente a partir de experiencias recientes) a favor y en contra de cada uno de los supuestos y creencias. Otra alternativa consiste en que el terapeuta le pide al paciente que intente aplicar estos supuestos a otras personas, con el fin de determinar si está aplicándose a sí mismo un conjunto especial de reglas que no aplicaría a los demás.

v  Diseño de experimento: para determinar la validez de los supuestos es someterlos a prueba empírica. La hipótesis se formula en términos operativos y T y pac puede diseñar experimentos para probar la predicción hecha a partir de reglas generales

v  Asignación de tareas para casa: animar al pac a planificar por sí mismo tareas para casa. Cada tarea se presenta como un experimento para averiguar algo más acerca de las situaciones con las que se enfrenta normalmente., el T debe captar o preguntar acerca de ese tipo de actitudes, ya que son distorsiones, y animara a pac a que las comente abiertamente.

v  Técnicas terapéuticas no colaborativas: el objetivo es que quede contraindicado que el paciente pueda trasmitírsele la idea de que el T es un manipulador o está practicando el control del pensam. Por eso se rechazan las técnicas que no permitan que el paciente conozca el propósito de los métodos empleados, así como la participación voluntaria y activa en los procedimientos .

Reacciones de transferencia y contratransferencia:

Con frecuencia los T perciben a los pac depresivos como pasivos, manipuladores e indecisos. El T se siente frustrado y el pac , criticado, el pac así puede abandonar la terapia. Por ello el tipo de colaboración que proponemos contribuye a reducir este tipo de problemas y frustraciones.

El T debe afrontar reacciones negativas que surjan en el ámbito de la terapia , tratando de corregir las distorsiones cognitivas, por ello los pensamientos inadecuados que llevan a la pasividad, indecisión son los objetos específicos del tratamiento.

El paciente puede ver al terapeuta como su salvador y exagerar cualidades positivas, pero el T debe subrayar que el trabajo en equipo es para resolver los problemas del paciente . esto debe discutirse y señalar las distorsiones.

En la práctica son comunes las recaídas durante el tratamiento, por lo que deberá informar al pac de las fluctuaciones negativas al comienzo del tratamiento. Éstas proporcionan material al pac para aplicar las técnicas y habilidades que ha aprendido en terapia

TÉCNICAS CONDUCTUALES

Finalidad: Proporcionar experiencias reales y directas para comprobar hipótesis cognitivas y desarrollar las nuevas habilidades.

1- PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES INCOMPATIBLES: Se utiliza para que el paciente ejecute una serie de actividades alternativas a la conducta-problema (p.e actividad gimnástica en lugar de rumiar)

2- ESCALA DE DOMINIO/PLACER: El paciente lleva un registro de las actividades que realiza a lo largo del día y va anotando para cada una de ellas el dominio que tiene en su ejecución y el placer que le proporciona (p.e utilizando escalas de 0-5). Esta información es utilizada para recoger evidencias de dominio o para reprogramar actividades que proporcionan más dominio o placer.

3- ASIGNACIÓN DE TAREAS GRADUADAS: Cuando el paciente tiene dificultades para ejecutar una conducta dada, el terapeuta elabora con el paciente una jerarquía de conductas intermedias de dificultad hasta la conducta meta.

4- ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Se utiliza para que el paciente aprenda a manejar con más éxito sus conflictos interpersonales y exprese de modo no ofensivo ni inhibido, sus derechos, peticiones y opiniones personales.

5- ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN: Se utiliza para que el paciente aprenda a distraerse de las sensaciones de ansiedad y la inhiba a través de la distensión muscular.

6- ENSAYO CONDUCTUAL Y ROL PLAYING: Se recrean escenas que el paciente ha vivido con dificultad y mediante modelado y ensayo de otras conductas se van introduciendo alternativas para su puesta en práctica.

7- EXPOSICIÓN EN VIVO: El paciente se enfrenta de modo más o menos gradual a las situaciones temidas sin evitarlas, hasta que desconfirma sus expectativas atemorizantes y termina por habituarse a ellas.

Distorsiones cognitivas y su manejo:

1- FILTRAJE/ABSTRACCIÓN SELECTIVA ("No lo soporto", "Horroroso")
A- ¿Qué ha ocurrido otras veces?. ¿Realmente fue tan malo?

B- ¿Se puede hacer algo si volviera a ocurrir?

2- POLARIZACIÓN ("Blanco-Negro")   A- ¿Entre esos dos extremos, podrían existir puntos intermedios?
 3- SOBREGENERALIZACIÓN ("Todo, ninguno, siempre, nunca...")
A- ¿Cuantas veces a sucedido eso realmente? B- ¿Qué pruebas tiene para sacar esas conclusiones?
 4- INFERENCIA ARBITRARIA O INTERPRETACIÓN DEL PENSAMIENTO ("Me parece..")

TÉCNICAS COGNITIVAS:

Finalidad: Facilitar la exploración y detección de los pensamientos automáticos y supuestos personales. Una vez detectados comprobar su validez.

1- DETECCIÓN DE PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: Los sujetos son entrenados para observar la secuencia de sucesos externos y sus reacciones a ellos. Se utilizan situaciones (pasadas y presentes)
donde el sujeto ha experimentado un cambio de humor y se le enseña a generar sus interpretaciones (pensamientos automáticos) y conductas a esa situación o evento. También, a veces se pueden
representar escenas pasadas mediante rol-playing, o discutir las expectativas terapéuticas para detectar los pensamientos automáticos.

La forma habitual de recoger estos datos es mediante la utilización de autorregistros como tarea entre sesiones.

2-CLASIFICACIÓN DE LAS DISTORSIONES COGNITIVAS: A veces es de ayuda enseñar a los pacientes el tipo de errores cognitivos más frecuentes en su tipo de problema y como detectarlos y hacerle frente.

3- BÚSQUEDA DE EVIDENCIA PARA COMPROBAR LA VALIDEZ DE LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: Puede hacerse de diferentes maneras: (1) A partir de la experiencia del sujeto se hace una recolección de evidencias en pro y en contra de los pensamientos automáticos planteados como hipótesis. (2) Diseñando un experimento para comprobar una determinada hipótesis: el paciente predice un resultado y se comprueba. (3) Utilizar evidencias contradictorias provenientes del terapeuta u otros significativos para hipótesis similares a las del paciente. (4) Uso de preguntas para descubrir errores lógicos en las interpretaciones del paciente (sin duda el método más usado). Para comprobar los supuestos personales se usan métodos similares.

4- CONCRETIZAR LAS HIPÓTESIS: Las formulaciones vagas del paciente sobre sus cogniciones deben de ser operacionalizadas lo más claramente posible para su contrastación. Para ello se le pregunta al
paciente que refiera características o ejemplos de sus formulaciones vagas e inespecíficas.

5- REATRIBUCIÓN: El paciente puede hacerse responsable de sucesos sin evidencia suficiente, cayendo por lo común en la culpa. Revisando los posibles factores que pueden haber influido en la
situación de las que se creen exclusivamente responsables, se buscan otros factores que pudieron contribuir a ese suceso.

6- DESCENTRAMIENTO: El paciente se puede creer el centro de la atención de otros, sintiéndose avergonzado o suspicaz. Mediante recogida de información proveniente de otros (p.e diseñando un
experimento a modo de encuesta) puede comprobar esa hipótesis.

7- DESCATASTROFIZACIÓN: El paciente puede anticipar eventos temidos sin base real y producirle esto ansiedad. El terapeuta puede realizar preguntas sobre la extensión y duración de las consecuencias predichas así como posibilidades de afrontamiento si sucedieran, ensanchando así la visión del paciente.

8- USO DE IMÁGENES: El terapeuta puede usar las imágenes para que el paciente modifique sus cogniciones o desarrolle nuevas habilidades. Por ejemplo pueden ser utilizadas imágenes donde el
paciente se ve afrontando determinadas situaciones, instruyéndose con cogniciones más realistas.

9- MANEJO DE SUPUESTOS PERSONALES:

(1) Uso de preguntas:
- Preguntar si la asunción le parece razonable, productiva o de ayuda.
- Preguntar por la evidencia para mantenerla.

(2) Listar las ventajas e inconvenientes de mantener esa asunción.

(3) Diseñar un experimento para comprobar la validez de la sunción.

En una depresión grave, ¿Qué técnicas deben priorizarse, la cognitivas o las conductuales?

Las conductuales. Al paciente preocupado, inestable, le resultará difícil hacer introspección, e inclusive sus preocupaciones pueden agravarse con este procedimiento. En cambio, los métodos conductuales tienen un poder relativamente mayor para contrarrestar su inercia y movilizarle hacia una actividad constructiva.